Важнейшим условием успешного лечения сердечной недостаточности является правильная диагностика основного заболевания, приведшего к недостаточности, и соответствующее его лечение.

Режим

Исключают нагрузки, вызывающие длительную тахикардию и одышку. При значительной недостаточности показан постельный режим или пребывание в удобном кресле. В связи с опасностью тромбоэмболическнх осложнений и бронхопневмонии постельный режим не должен быть более продолжительным, чем это необходимо в связи с функцией сердца и активностью основного заболевания. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная и для ног. По мере улучшения состояния показано очень постепенное расширение нагрузок.

Диета

Прием поваренной соли ограничивают до 2-6 г/сут в зависимости от выраженности сердечной недостаточности. Более значительное ограничение соли целесообразно лишь на короткое время у тяжелобольных. Количество жидкости при этом может быть близким к физиологическому - около I - 1,5 л/сут. Питание должно быть частым (5-6 раз в сутки), малокалорийным.

Лекарственное лечение

Из лекарственных средств главными являются сердечные гликозиды, которые назначают внутрь (дигоксин, дигитоксин, целанид, настой адониса) или внутривенно (строфантин, коргликон). Изредка используют ректальное введение. Необходимо учитывать опыт лечения данного больного в прошлом.

Из препаратов, назначаемых внутрь, наиболее активен дигоксин. Использование настоя адониса оправдано лишь в редких случаях, при небольшой степени сердечной недостаточности и повышенной чувствительности больного к гликозидам. Лечение, как правило, надо начинать с применения больших доз для быстрого достижения насыщения. В зависимости от эффекта (о чем судят по урежению ритма сердца в покое) переходят в течение 2-7 дней на поддерживающие дозы. Если больной получал гликозиды 1-2 нед назад, то, учитывая возможность кумуляции, лечение возобновляют осторожно, начиная с малых доз и повышая их постепенно. Лечение гликозидами должно быть длительным или постоянным, поэтому их применяют в основном внутрь. Внутривенное введение целесообразно использовать как временную меру, главным образом в стационаре, при необходимости достичь быстрого эффекта, а также при тяжелом застое в сосудах пищеварительного тракта и других обстоятельствах, затрудняющих прием лекарств внутрь. Из гликозидов, вводимых внутривенно, более активен строфантин. Капельное внутривенное введение коргликона предпочтительнее при лечении больных, плохо переносящих гликозиды, и при наличии некоторых признаков интоксикации гликозидами, поскольку такой способ позволяет более точно дозировать препарат.

Лечение сердечными гликозидами более эффективно, если сердечная недостаточность сочетается с тахисистолической формой мерцательной аритмии. При аортальных пороках, стенозе, констриктивном перикардите, а также при выраженном тиреотоксикозе, активном миокардите, анемии гликозиды менее эффективны. Лечение часто бывает неэффективным при крайней кардиомегалии в конечной стадии хронической сердечной недостаточности.

Индивидуальная чувствительность к сердечным гликозидам очень широка, а различие между терапевтической и токсической дозой невелико. Поэтому признаки интоксикации наблюдаются сравнительно часто, особенно при дефиците калия, нередко возникающем при одновременном лечении диуретиками. Признаками интоксикации являются потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, нарушение зрения, расстройства ЦНС, однако эти симптомы могут быть связаны и с сердечной недостаточностью. Более опасны нарушения сердечной деятельности в виде крайней брадикардии, неполной или полной предсердно-Желудочковой блокады, появление мерцания предсердий, желудочковых экстрасистол. Эти изменения характерны для более серьезной интоксикации и требуют перерыва в лечении. Наиболее опасны частые желудочковые экстрасистолы, особенно политопные и ранние, которые указывают на необходимость немедленной отмены гликозида в связи с опасностью желудочковой тахикардии и мерцания желудочков. Из других изменений ЭКГ характерно корытообразное провисание сегмента ST, изменения зубца Г и укорочение интервала QT, но эти изменения нельзя рассматривать ни как надежный признак насыщения, ни как признак интоксикации.

Выраженная интоксикация сердечными гликозидами требует, помимо отмены гликозида, специального лечения. Эктопические аритмии могут быть подавлены препаратами калия, пропранололом, дифенином. При выраженной брадикардии и предсердпо-желудочковой блокаде, когда не показаны пропранолол и калий, перспективным считается использование глюкагона. Прекращение лечения гликозидами часто ведет к нарастанию сердечной недостаточности и вынуждает усилить терапию диуретиками. При этом следует особенно тщательно следить за тем, чтобы диурез не был чрезмерным (желательно, чтобы он не превышал 150% выпитого) и не увеличивал дефицит калия. Вспомогательное значение имеют препараты, улучшающие метаболизм миокарда - инозин, а также унитиол. После устранения опасных признаков интоксикации гликозид, если необходимо, вновь назначают, но обычно в меньшей дозе.

Противопоказанием к использованию гликозидов фактически является лишь выраженная интоксикация ими. Другие состояния, включая брадикардию, нарушения ритма, не связанные с гликозидами, хотя и затрудняют лечение, но должны рассматриваться как относительное противопоказание, и если сердечная недостаточность угрожающе нарастает, гликозиды следует все же осторожно использовать.

Диуретики играют большую роль в лечении сердечной недостаточности. При левожелудочковой недостаточности они иногда более эффективны, чем сердечные гликозиды.

При хронической сердечной недостаточности диуретики назначают внутрь. Основные препараты - гипотиазид, фуросемид, этакриновая кислота. Индивидуальные лечебные дозы варьируют в широких пределах, например доза гипо-тиазида составляет от 25 мг 1-2 раза в неделю до 200 мг ежедневно. При недостаточном эффекте допустимо временное использование больших доз, а также назначение гипотиазида вместе с фуросемидом. Препараты назначают в 1 - 2 приема, обычно утром и днем. При острой левожглудочковой недостаточности фуросемид можно ввести внутривенно, что дает быстрый диуретический эффект.

Все диуретики, а гипотиазид в наибольшей степени, вызывают некоторую потерю калия, к чему особенно чувствительны больные с сердечной недостаточностью, поскольку дефицит калия способствует развитию эктопических аритмий и ухудшает переносимость сердечных гликозидов. Поэтому таким больным следует назначать обогащенную калием диету, а если диуретик назначается чаще, чем 2 раза в неделю, то добавляют препарат калия (панангин, хлорид калия). Дополнительное назначение альдактопа, препятствующего потере калия, увеличивает эффективность и переносимость лечения. Диуретики, меньше влияющие на выведение калия,- бринальднкс, триамтерен, в целом слабее, чем указанные выше препараты, но отдельным больным могут быть полезны.

Интенсивное лечение любым диуретиком может привести к нарушению водно-электролитного баланса, гипохлоремическому алкалозу, гипотонии. Эти осложнения возникают реже, если избегать чрезмерного диуреза. Выгоднее давать диуретики чаще, но в меньших дозах. Длительное лечение гипотиазидом и фуросемидом может вызвать гипергликемию, гиперурикемию. Клубочковая фильтрация может ухудшиться при лечении гипотиазидом, и назначение фуросемида таким больным более эффективно. Калийсберегающих диуретиков следует избегать при наличии почечной недостаточности.

При лечении сердечной недостаточности определенную пользу могут принести препараты, улучшающие обмен в миокарде,- анаболические стероиды (которые, однако, иногда усиливают склонность к отекам), АТФ, витамины группы В, С. При наличии цианоза показана оксигенотерапия. Некоторое значение еще сохраняет камфора, лучше водорастворимая. При подозрении на инфекцию, особенно пневмонию, необходимо энергичное лечение антибиотиками. При наличии тяжелых нарушений ритма показано соответствующее противоаритмическое лечение. Многие больные нуждаются в седативной терапии.

Значительный гидроторакс и асцит ухудшают функцию внешнего дыхания и могут привести к сдавлению сердца. Если лечение диуретиками недостаточно эффективно и не вызывает в течение 2-3 дней заметного уменьшения количества транссудата, то показана пункция соответствующей полости и частичное удаление жидкости механическим путем. При этом не рекомендуется удалять одномоментно из плевральной полости более 1 л, а из брюшной - более 2 л.