При заболеваниях, осложнившихся аритмией, связанных с органическим поражением сердца, обязательно проводится лечение основного сердечно-сосудистого заболевания, что может значительно уменьшить проявление аритмии даже без применения этиотропных антиаритмических препаратов.

Так, в лечение ишемической болезни сердца с аритмией обязательно должны входить антиангинальные средства по показаниям: бета-адреноблокирующие препараты, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При проявлениях сердечной недостаточности назначаются препараты, купирующие данное состояние. В лечении также должны учитываться показатели липидного обмена и при необходимости осуществляться коррекция липидов лекарственными средствами.

Лечение нарушений ритма сердца применяют антиаритмические средства:

Для устранения эктопических нарушений ритма сердца антиаритмические средства должны оказывать определенное воздействие на электрофизиологические свойства клеток миокарда, осуществляемое различными путями:

• замедлением скорости потенциала действия, способствующим замедлению проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид и аймалин. «Чистые» бета-адреноблокаторы и амиодарон не влияют на скорость нарастания потенциала действия;

• снижением возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и сердечные гликозиды.

• удлинением времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, возникающих через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях.

Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамид;

• сокращением периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием ксикаина (лидокаина) и дифенина, приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращения сердца;

• угнетением очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Этим свойством в наибольшей степени обладают аймалин, хинидин и новокаинамид, в меньшей — дифинин;

• увеличением скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену «повторного входа» (re-entre). Таков механизм действия изадрина;

• устранением различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена «повторного входа»). Такой эффект дают бета-адреноблокаторы.

• угнетением следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца;

• снижением чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшением опасности возникновения фибрилляции желудочков.

В настоящее время считается, что аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов судят по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи.

Классы антиаритмических средств:

В зависимости от механизма действия все применяемые в клинике собственно антиаритмические средства делят на несколько классов.

• I класс — вещества с прямым блокирующим действием на мембрану — мембраностабилизирующие средства, которые подразделяется на подклассы IА; IВ; IС;
• II класс — блокаторы бета-адренорецепторов;
• III класс — блокаторы кальциевых каналов.

К этим классам необходимо добавить следующие средства: воздействующие на электролиты, сердечные гликозиды, адреномиметические и холинолитические вещества.

1 Класс:

Класс 1 включает наибольшее количество антиаритмических препаратов, обладающих местным анестезирующим действием различной степени выраженности.

В меньших концентрациях, необходимых для выявления антиаритмического действия, они оказывают влияние на электрофизиологические характеристики волокон миокарда. Основным свойством этих препаратов является их способность уменьшать максимальную скорость деполяризации клетки миокарда в результате антагонистического взаимодействия с быстрыми натриевыми каналами мембраны клетки.

В терапевтических концентрациях указанное действие ассоциируется с увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефрактерного изменения как потенциала покоя мембраны клетки, так и продолжительности потенциала действия, но неизменно регистрируется подавление спонтанной диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца.

Препараты данного класса обеспечивают терапевтический эффект у больных с аритмиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения по замкнутому кругу, путем изменения эффективного рефрактерного периода, а у больных с аритмиями, в основе которых лежит механизм усиления автоматии или уменьшения порога возбудимости, путем подавления спонтанной диастолической деполяризации.

К классу IА относятся следующие препараты:

• Аймалин (гилуритмал) — антиаритмический препарат, алкалоид раувольфии змеевидной. Вызывает снижение возбудимости миокарда, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, подавление автоматии синусового узла. Не оказывает выраженного влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, хотя в отдельных случаях может вызвать снижение артериального давления.

Назначается для лечения и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Выпускается в драже, растворе для внутривенного и внутримышечного введения. Режим дозирования: взрослым вводят внутривенно в дозе 50 мг в течение 2—4 мин. Внутримышечно вводят в дозе 50 мг через каждые 3—4 ч. Средняя суточная доза 150—300 мг на 4—6 приемов.

• Ритмилен (корапейс, ритмодан). Выпускается в капсулах. Режим дозирования: назначается по 1 капсуле 3—4 раза в сутки.
• Нео-гилуритмал. Выпускается в таблетках. Режим дозирования: назначается по 1 таб 3—4 раза в сутки.
• Новокаинамид. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Режим дозирования: назначается по 1—2 таб 3—4 раза в сутки. Внутримышечно и внутривенно — в индивидуальных дозах.
• Кинидин дурулес (хинидин). Режим дозирования. Выпускется в таблетках. Назначается 2—5 таб утром и вечером, поддерживающая доза — 3 таб утром и вечером.
• Пульснорма. Выпускается в драже. Назначается по 2 драже 3— 4 раза в сутки. Режим дозирования: поддерживающая доза — по 1 драже 3—4 раза в сутки.

К классу IВ относятся следующие препараты:

• Лидокаин. Он является активным местноанестезирующим и антиаритмическим средством. Вызывает все виды местной анестезии. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, в миокарде подавляет автоматию эктопических очагов, главным образом в желудочках; практически не угнетает проводимость и сократимость миокарда.

Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Назначается для лечения и профилактики желудочковых нарушений сердечного ритма.

Режим дозирования. Выпускается в растворе для в/в и в/м инъекций. Назначение дозы индивидуально.

• Риталмекс (мекситил). Выпускается в капсулах. Режим дозирования: назначается по схеме: в первый прием — 400—600 мг, затем каждые 6 ч по 200 мг. В последующие дни (2-й и дальше) — по 200 мг каждые 8 ч.

К классу IС относятся следующие препараты:

• Аллапинин. Антиаритмический препарат, блокирующий натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Укорачивает рефрактерный период предсердий и желудочков или изменяет его. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье.

Не угнетает функции автоматизма синусового узла, не оказывает отрицательного ионотропного действия на миокард, не изменяет системного артериального давления. Назначается для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии для лечения аритмии при инфаркте миокарда.

Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Режим дозирования: назначается за 30 мин до еды через каждые 8 ч по 25 мг. Возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 8 ч. Парентеральное лечение назначается индивидуально.

• Этацизин. Выпускается в таблетках. Режим дозирования: назначается по 1 табл. 3 раза в сутки.
• Этмозин.Выпускается в таблетках. Режим дозирования: назначается по 1 таб 3—4 раза в сутки.
• Ритмонорм. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается индивидуально.

2 Класс:

Класс 2 — это группа антиаритмических препаратов, включающих в себя пропранолол и другие бета-блокаторы, оказывающие антиаритмическое действие в основном благодаря блокаде симпатической стимуляции, которая осуществляется через бета-рецепторы. Блокаторы бета-адренорецепторов, подавляя активность аденилатциклазы клеточной мембраны, тормозят образование ЦАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия катехоламинов.

В терапевтических концентрациях, не оказывающих прямого действия на мембрану клетки здорового миокарда, бета-адреноблокаторы не влияют на трансмембранный потенциал, максимальную скорость деполяризации волокон миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.

Блокаторы бета-адренорецепторов предупреждают усиление спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой катехоламинами. Поэтому под влиянием этих препаратов происходит уменьшение частоты синусовых импульсов и устранение эктопических импульсов, в основе которых лежит указанный механизм действия. Бета-адреноблокаторы увеличивают эффективный рефрактерный период предсердий, функциональный и эффективный рефрактерные периоды предсердно-желудочкового узла. Однако при этом существенно не изменяется проводимость и рефрактерность специализированной проводящей системы Гиса—Пуркинье и дополнительных трактов.

Бета-адреноблокаторы обладают отрицательным ионотропным действием и уменьшают сердечный выброс, потребление миокардом кислорода, коронарный кровоток, при этом периферическое сопротивление увеличивается. Продолжительность ионотропного действия меньше, чем хронотропного.

Бета-адреноблокаторы различаются по избирательности действия на бета-1- и бета-2-адренорецепторы. В связи с этим препараты, блокирующие оба вида рецепторов, называются некардиоселективными, а препараты, блокирующие бета-1-адренорецепторы, относятся к кардиоселективным.

• Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) — неселективный бета-адреноблокатор. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектами. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает сократимость миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде.

Снижает возбудимость миокарда, уменьшает возникновение эктопических очагов, оказывает мембраностабилизирующее действие. Оказывает гипотензивное действие. Назначается при наджелудочковой форме аритмии, мерцании и трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии. Препарат выпускается в таблетках, капсулах, растворе для инъекций. Назначается по 10—40 мг 1—3 раза в сутки. Парентеральное лечение назначается индивидуально.

• Коргард. Выпускается в таблетках. Назначается по 20—80 мг 1—2 раза в сутки.
• Соталол (соталекс). Выпускается в таблетках. Назначается по 20—80 мг 1—2 раза в сутки.
• Атенолол (атенова, атенобене, бетакард, тенормин, хайпотен) — селективный бета-адреноблокатор.

Сохраняет свойства бета-адреноблокаторов. Не обладает внутренней симпатометической и мембраностабилизирующей активностью. Не вызывает спазма бронхов. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии, тахикардии синусовой, желудочковой экстрасистолии. Выпускается в таблетках. Назначается по 25—100 мг 1—3 раза в сутки.

Особенностью электрофизиологического действия препаратов класса III является значительное увеличение продолжительности потенциала действия миокардиальных клеток. Эти препараты не обладают местным анестезирующим действием и обладают крайне слабо выраженными свойствами, присущими II классу антиаритмических препаратов.

• Амиодарон (кордарон, седакорон) — противоаритмическое и антиангинальное средство. Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов во всех отделах сердца. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает возбудимость миокарда. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых и желудочковых форм аритмии. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Внутрь назначается по 100—200 мг по схеме. Парентеральное лечение индивидуально.

3 Класс:

К классу 3 относятся препараты, являющиеся ингибиторами переноса ионов кальция, — блокаторы кальциевых каналов.

• Верапамил (изоптин, лекоптин, фаликард) — антиаритмическое, антиангинальное, гипотензивное средство. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет атриовенрикулярную проводимость. Уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, понижает тонус периферических артерий. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии.

Режим дозирования. Выпускается в таблетках и растворе для инъекций. Внутрь назначается по 40—80 мг 1—3 раза в сутки. Парентеральное лечение индивидуально.

Среди препаратов других групп, применяемых при нарушениях ритма, чаще всего используются препараты, содержащие ионы калия и магния: панангин, аспаркам, калий-нормин, а также сердечные гликозиды в индивидуальных дозах при лечении наджелудочковых форм аритмии.

В последние годы для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий применяют препарат, улучшающий метаболизм миокарда: аденозинфосфат, аденокор.