1 AV-блокада II-III степени.
2 AV-блокада II-III степени для верапамила или дилтиазема.
3 Верапамил или дилтиазем.

Наличие у больного депрессии является противопоказанием для назначения резерпина. ß-блокаторы и агонисты а-адреномиметиков центрального типа могут усилить депрессию; ß-блокаторы и диуретики в высоких дозах - усугублять ечение сахарного диабета и дислипидемию; диуретики - вызвать или усилить проявления подагры. Метилдопу и лабеталол нельзя назначать при нарушениях функции печени. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов фотивопоказаны при беременности, нежелательны при поражении почек сосудистого генеза. ß-блокаторы ухудшают явления перемежающейся хромоты, а сонкурентные ингибиторы альдостерона могут усилить почечную недостаточгость.

Лица негроидной расы чаще отвечают на терапию диуретическими средствами, чем лица европеоидной. Они также хорошо реагируют на антагонисты кальция и хуже - на ß-блокаторы и ингибиторы АПФ. Назначение диуретиков женщинам считается менее желательным. Лица пожилого возраста, которые часто страдают систолической гипертонией, одинаково хорошо реагируют на гипотензивные средства любого класса. Эти пациенты могут успешно лечиться малыми дозами препаратов. В то же время они чаще страдают сопутствующими заболеваниями, в частности атеросклерозом. Это обстоятельство нередко препятствует снижению артериального давления. Высокая ЧСС должна быть основанием для выбора блокаторов ß-адренорецепторов в качестве первого средства. Избыточная масса тела больного позволяет предполагать хороший ответ на диуретики.

Наличие беременности должно определить выбор лекарств типа метилдопы, в то время как ингибиторы АПФ могут вызвать нарушения развития плода, приводя к почечной недостаточности и даже к его гибели. В раннем периоде беременности нежелательно назначение ß-блокаторов, которые способны вызывать задержку роста плода.

Существенное значение при подборе лекарств имеют сопутствующие заболевания. Так, для лиц, страдающих приступами стенокардии, наиболее эффективны ß-блокаторы и антагонисты кальция. Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, также больше подходят ß-блокаторы. Наличие сердечной недостаточности является основанием для начала терапии с ингибиторов АПФ, к которым в последующем при необходимости могут быть добавлены диуретики.

При хронической почечной недостаточности гипотензивную терапию следует начинать с мочегонных средств, среди которых предпочтение отдается петлевым диуретикам типа фуросемида или этакриновой кислоты. Назначение диуретических средств, сберегающих калий, типа спиролактонов или триамтерена противопоказано.

При выраженных нарушениях липидного обмена целесообразно начинать лечение с применения блокаторов а-адренорецепторов, снижающих уровень ЛПНП, а также с препаратов, влияющих на имидазолиновые рецепторы (моксонидинцинт).

При сопутствующей патологии легких или бронхиального дерева, особенно бронхиальной астмы, предпочтение отдается диуретикам, так как ß-блокаторы вызывают бронхоспазм, прием ингибиторов АПФ часто осложняется кашлем, а антагонисты кальция способны усиливать гипоксемию. Наличие у пациента подагры является определенным противопоказанием к назначению мочегонных средств.

У лиц пожилого возраста наилучшего эффекта можно ожидать от применения диуретических средств, менее желательны блокаторы ß-адренорецепторов.

При ИБС наиболее эффективны антагонисты кальция длительного действия, блокаторы а- и ß-рецепторов, менее эффективны диуретики.

При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью лечение следует начинать с диуретиков или ингибиторов АПФ.

Наличие почечной недостаточности обязывает начинать лечение с ингибиторов АПФ, исключив реноваскулярное поражение. Осторожность должна быть при превышении уровня креатинина в 265 мкмоль/л (3 мг%). Дальнейшее его повышение на фоне лечения АПФ требует отмены препарата. Нежелательно начинать лечение с ß-блокаторов.

Наличие сахарного диабета у лиц с артериальной гипертензией заставляет отдавать предпочтение ингибиторам АПФ, назначать диуретики и ß-блокаторы следует с большой осторожностью.

В тех случаях, когда артериальная гипертензия сочетается с клиническими проявлениями артериальной недостаточности периферических артерий (перемежающаяся хромота), следует отдавать предпочтение антагонистам кальция или а-блокаторам, а ß-блокаторы крайне нежелательны и могут вызывать ухудшение состояния.

При дислипидемии назначение диуретиков и ß-блокаторов менее желательно, применение же лекарств иных классов основных гипотензивных препаратов может способствовать улучшению липидного профиля.

Назвав данные лекарственные средства гипотензивными, cледует подчеркнуть возможность их применения на начальном этапе лечения, когда артериальное давление повышено. В дальнейшем, после подбора дозы и достижения гипотензивного эффекта, эти лекарственные средства по сути становятся не гипотензивными, а антигипертензивными, так как их прием осуществляется пациентом уже на фоне нормального артериального давления. Начав лечение с пробной, малой дозы и избежав неожиданных побочных действий препарата, его следует назначать в минимально действующей дозе в течение месяца. При отсутствии желаемого эффекта следует изменить тактику. Это может заключаться в повышении дозы уже назначенного препарата до максимально переносимой. Можно также прибегнуть к замене дававшегося лекарства на иное, принадлежащее к другому классу.

Некоторые клиницисты считают, что наиболее целесообразно добавить к первому препарату второй, которым может быть любой представитель другого класса, лучше - какой-либо из мочегонных препаратов или ß-блокаторов, если он не был назначен первым. Применение подобной комбинации чаще всего дает положительные результаты. Однако при отсутствии эффекта через 2-3 нед. следует подключить третий препарат. В данном случае наличие диуретика считается облигатным. Подобную схему гипотензивной терапии поддерживают большинство клиницистов, хотя в таком виде она должна применяться лишь у пациентов с умеренным повышением артериального давления. При высоком артериальном давленим (180-209/110-119 мм рт. ст.) или очень высоком (более 210/120 мм рт. ст.) лечение рекомендуется начинать более энергично, повышая дозу или комбинируя препараты уже в течение недели. При адекватном гипотензивном ответе пациента эффективную дозу рекомендуется применять до достижения целевого уровня (артериальное давление 140/90 мм рт. ст.). Добиться этого удается не всегда. Одной из важнейших причин является необходимость поддержания в органах необходимого кровотока, нарушения которого должны тщательно контролироваться. При этом особого внимания заслуживает реакция сердца, головного мозга, почек, глаз на снижение артериального давления. Рекомендовано у лиц с длительно существующей и некорригированной артериальной гипертензии снижать артериальное давление медленно, постепенно, поэтапно.

Как долго следует продолжать лечение?

На этот вопрос в каждом конкретном случае ответить трудно. Пациенты должны быть готовы принимать гипотензивную терапию в течение многих лет, а возможно, и всей жизни. Безлекарственная нормотония может сохраниться в течение продолжительного времени, однако полного излечения удается добиться крайне редко. Тем не менее к этому всегда следует стремиться и на это надо надеяться, внушая надежду и пациенту.

Важнейшими компонентами в деятельности врача, проводящего длительную, многолетнюю гипотензивную терапию, являются предупреждение побочных действий лекарств и контроль за ними. Напомним о главных нежелательных эффектах, свойственных некоторым группам лекарств.

При назначении мочегонных средств мы всегда должны ожидать возможного развития гипокалиемии, гиперурикемии и гипергликемии - основных причин аритмий и обострений подагры и сахарного диабета. Эти лекарства, особенно группа тиазидовых диуретиков, способны вызывать и гипонатриемию с явлениями выраженной жажды и слабости, а также признаки сексуальных дисфункций и такие нарушения электролитного объема, как гиперкальциемия, гипомагниемия.

Следует отметить, что ни в одном из исследований не было показано снижения уровня холестерина ЛПВП.

При назначении антагонистов альдостерона - спиронолактонов, а также калийсберегающих препаратов типа триамтерена или амилорида следует тщательно контролировать функцию почек, так как гиперкалиемия при почечной недостаточности может быстро прогрессировать. Это может происходить при лечении ингибиторами АПФ и НПВП. Спиронолактоны нередко приводят к гинекомастии, нарушениям менструального цикла и снижению половой потенции.

Блокаторов ß-адренорецепторов, способные вызывать или усиливать бронхиальную непроходимость, нередко также обусловливают повышенную утомляемость, бессонницу и снижают толерантность к физической нагрузке.

Важно также помнить, что эти препараты могут усиливать артериальную недостаточность у лиц с перемежающейся хромотой, а также маскировать явления гипогликемии.

Блокаторы а-рецепторов - празозин и доксазин - нашли в последнее время широкое применение в практике урологов благодаря их положительному эффекту при лечении гипертрофии простаты. Однако они способны вызывать ортостатическую гипотензию вплоть до обмороков, что особенно опасно для лиц пожилого возраста. Слабость, головная боль, сердцебиение также нередко могут препятствовать продолжению терапии данными препаратами.

Различные антагонисты кальция по механизму воздействия на организм отличаются друг от друга. При этом такие побочные явления, как головная боль, головокружение, отеки в области лодыжек, гиперплазия языка, вызываемые препаратами дигидропиридинов - коринфаром (нифедипин), амлодипином (норваск), исрадипином (ломир), свойственны и верапамилу (изоптин, финоптин) и дилтиазему (кардил, дилзем). В то же время эти лекарства могут оказывать противоположное влияние на ЧСС. Дигидропиридины обычно вызывают тахикардию, а применение дилтиазема и верапамила чаще сопровождается брадикардией и даже иногда AV-блокадой.

Особого внимания заслуживают ингибиторы АПФ. Являясь одними из самых эффективных и широко распространенных лекарственных средств, они, тем не менее, не лишены нежелательных эффектов: вызывают кашель и гиперкалиемию, возможны кожные высыпания и ангионевротический отек. Кашель, по данным разных авторов, встречается у 3-25% больных. Он сухой, непродуктивный и быстро проходит после отмены лекарства. У ряда пациентов возможны головная боль, бессонница, головокружение.

Ингибиторы АПФ по-разному влияют на функцию почек. Они не только обладают хорошо известной способностью снижать уровень протеинурии, но и могут усиливать почечную недостаточность, особенно при двустороннем поражении почечных сосудов. Хроническая почечная недостаточность существенно влияет на развитие гиперкалиемии. У отдельных пациентов наблюдалась нейтропения. Абсолютно противопоказано применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности.

Лекарства нового класса, способные непосредственно блокировать ангиотензиновые рецепторы в тканях, такие как лозартан (козаар), валсартан, значительно реже вызывают кашель и другие перечисленные выше побочные эффекты ингибиторов АПФ. Можно надеяться, что эти препараты вскоре будут широко применяться в клинической практике при лечении артериальной гипертензии.

Клонидин (гемитон, клофелин) остается главным препаратом для лечения гипертонических кризов. Будучи центральным агонистом а2-адренорецепторов, он очень часто вызывает у пациентов сухость во рту, повышенную утомляемость, ощущение подавленности, дрожь. Нередки ортостатические явления в виде головокружения и даже потери равновесия при вставании. Характерно быстрое привыкание к препарату, что заставляет постоянно увеличивать его дозу. Однако самым неприятным побочным эффектом клонидина считаются симпатоадреналовые кризы по типу феохромоцитомных, которые возникают как при резкой отмене препарата, так и при быстром снижении суточной дозы. Все это не позволяет сегодня обсуждать применение клонидина в качестве антигипертензивного средства для длительного приема. Сегодня его назначают лишь для быстрого гипотензивного эффекта у больных с гипертоническим кризом.

В связи с относительно частыми побочными явлениями, обусловленными образованием аутоантител, которые иногда дают клиническую картину, сходную с системной красной волчанкой, практически полностью вытесненными оказались гидралазин и его аналоги.

Наиболее часто отсутствие эффекта лечения обусловлено нерегулярностью приема пациентом назначенных лекарств. Это может быть преодолено только внимательной и настойчивой работой с пациентом. Следует активно привлекать больного к самоконтролю за уровнем артериального давления и наблюдению за возможными побочными реакциями лекарств.