Аритмии — нарушения деятельности сердца, связанные с изменением функции проводящей ткани, от которой зависит ритмичное и последовательное сокращение его отделов. Характер аритмии диагностируется главным образом по данным ЭКГ. Лечение включает терапию основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия. Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют:

1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60—90 в минуту);

2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;

3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;

4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Все аритмии — это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии). К аритмиям, обусловленными нарушениями образования импульса в СА-узле, относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия и синдром слабости СА-узла (СССУ).

Мерцание и трепетание желудочков. Трепетание желудочков — это частое (до 200—300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (reentry), локализованного в желудочках.

Трепетание желудочков, как правило, переходит в фибрилляцию желудочков, отличающуюся столь же частым (до 200—500 в минуту), но беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.

Мерцание и трепетание желудочков могут возникнуть при любом тяжелом заболевании сердца, электротравме, катетеризации сердца, наркозе, при плохой переносимости сердечных гликозидов, хинидина, симпатомиметиков.

В связи с резким падением или прекращением сердечного выброса эта аритмия приводит к внезапной клинической смерти. ЭКГ при трепетании желудочков сходна с желудочковой тахикардией, но частота ритма выше, диастола отсутствует. При мерцании желудочков ЭКГ имеет вид беспорядочных волн различной формы и величины. Крупноволновое мерцание (2—3 мВ) может быть обратимым при адекватном лечении, мелковолновое мерцание указывает на глубокую гипоксию миокарда. Мерцанию и трепетанию желудочков часто предшествуют ранние политонные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия. Трепетание и фибрилляция желудочков являются одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных с острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, миокардитами, аортальными пороками сердца. Возникновение трепетания и фибрилляции желудочков у этих больных равносильно остановке кровообращения, поскольку столь частые сокращения желудочков неэффективны в гемодинамическом отношении.

Мерцание и трепетание предсердий. Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) — хаотичные сокращения отдельных групп мышечных волокон предсердий, последние в целом не систолируют, желудочки сокращаются аритмично. Трепетание предсердий — регулярное, около 250—300 раз в минуту сокращение предсердий или части их миокарда; ритм желудочков правильный. Мерцательная аритмия может быть стойкой, преходящей или пароксизмальной.

Пароксизмы нередко предшествуют стойкой форме. Трепетание встречается в 10—20 раз реже мерцания. Обе формы могут чередоваться. Мерцательная аритмия чаще наблюдается при митральных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, тиреотоксиозе. Преходящая мерцательная аритмия иногда наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, алкоголем.

ЭКГ при мерцании предсердий: зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными волнами, желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме с частотой 100—150 в минуту. При наличии нарушений предсердно-желудочковой проводимости или под влиянием лечения частота желудочкового ритма может быть меньшей (менее 60 в минуту). Изредка мерцание предсердий сочетается с полной предсердно-желудочковой блокадой. При трепетании предсердий диастола заполнена регулярными предсердными волнами без пауз, имеющими пилообразный вид; желудочковые комплексы следуют ритмично после каждой 2, 3-й и так далее предсердной волны или аритмично, если соотношение предсердных и желудочковых сокращений непостоянно.

Симптомы, течение. Мерцательная аритмия может не ощущаться больным или воспринимается как сердцебиение. Пульс аритмичен. Наполнение пульса также изменчиво, и часть сокращений сердца вообще не дает пульсовой волны (дефицит пульса). Тахисистолическая мерцательная аритмия способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности.

Пароксизмальная тахикардия. Представляет собой приступы эктопической тахикардии с внезапным началом и внезапным окончанием.

Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется частотой 160—220 ударов в минуту, строгой ритмичностью, наличием на ЭКГ неизменных желудочковых комплексов, перед которыми обычно заметен слегка деформированный зубец Р.

Нередко предсердная тахикардия сопровождается нарушением предсердно-желудочковой и (или) внутрижелудочковой проводимости, чаще — по правой ножке пучка Гиса.

Предсердно-желудочковая тахикардия отличается наличием извращенного зубца Р, который может располагаться перед комплексом QRST или наслаиваться на него. Ритм строго регулярный. Возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости. Общим для разных форм наджелудочковой тахикардии является возможность хотя бы временной нормализации ритма при массаже области каротидного синуса.

Желудочковая тахикардия — тахикардия с частотой 130—180 ударов в минуту, со значительной деформацией комплекса QRST. Предсердия возбуждаются независимо от желудочков в правильном ритме, но зубец Р трудно различим. Форма и амплитуда комплекса QRST и контур нулевой линии слегка меняются от цикла к циклу. Ритм часто не является строго правильным. Массаж каротидного синуса не меняет частоту ритма. Иногда в течение нескольких дней после пароксизма тахикардии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т, реже — со смещением сегмента ST — посттахикардийный синдром: такие больные требуют тщательного наблюдения и исключения мелкоочагового инфаркта миокарда.

Симптомы, течение. Пароксизм обычно ощущается как приступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковая тахикардия нередко сопровождается другими проявлениями вегетативной дисфункции — потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, увеличением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры тела.

Затянувшиеся приступы могут сопровождаться обмороками, слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия почти всегда связана с заболеванием сердца и расценивается как более тяжелое осложнение, а при необычно частом ритме (более 100 ударов в минуту) оно может быть предвестником мерцания желудочков.

Синусовая аритмия. Представляет собой синусовый ритм, в котором разница между интервалами R — R превышает 0,05 с. Дыхательная синусовая аритмия физиологична, она более выражена у молодых лиц и при форсированном дыхании.

Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, встречается реже и обычно указывает на заболевание сердца. Синусовая аритмия сама по себе лечения не требует.

Синусовая тахикардия — синусовый ритм с частотой более 90 ударов в минуту. В норме наблюдается после физической или эмоциональной нагрузках. Выраженная склонность к синусовой тахикардии — одно из проявлений вегетативной дисфункции. Временно она возникает после приема симпатомимических средств, преднизолона и других лекарственных средств при быстром снижении АД. Более стойкая тахикардия бывает при лихорадке, тиреотоксикозе, миокардите, сердечной недостаточности, анемии, интоксикации (в частности алкогольной). Тахикардия может сопровождаться ощущением сердцебиения.

Синусовая брадикардия. Представляет собой синусовый ритм с частотой менее 60 ударов в минуту. Нередка у здоровых, особенно физически тренированных лиц в покое, во сне. Она часто сочетается с дыхательной аритмией, иногда наблюдается при инфаркте миокарда, некоторых инфекционных заболеваниях, а также под влиянием лекарств (сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы, симпатолитические средства). Иногда брадикардия ощущается как сердцебиение, у отдельных больных наблюдаются похолодание конечностей, обмороки, стенокардия.

Экстрасистолия. Представляет собой преждевременное эктопическое сокращение сердца. Экстрасистолия может сопровождать любые заболевания сердца. Не менее чем в половине случаев экстрасистолия не связана с заболеваниями сердца, а обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, рефлекторными воздействиями со стороны внутренних органов, лекарственным лечением, нарушением электролитного баланса, употреблением возбуждающих средств. Физическая нагрузка, как правило, провоцирует экстрасистолию, связанную с заболеваниями сердца, метаболическими нарушениями, и подавляет экстрасистолию, связанную с вегетативной дисрегуляцией. Иногда экстрасистолы возникают подряд, по две и более (парные и групповые экстрасистолы). Ритм, при котором за каждой нормальной систолой следует экстрасистола, называется “бигеминия”. Частые экстрасистолы (более 6—8 в минуту) могут привести к заметному нарушению коронарного кровотока. В этом отношении наиболее неблагоприятны ранние экстрасистолы, возникающие одновременно с зубцом Т предыдущего цикла или не позднее чем через 0,05 с после его окончания. Если эктопические импульсы формируются в ранних очагах, то возникают политопные экстрасистолы, которые различаются между собой по форме желудочкового комплекса на ЭКГ и по величине предэкстрасистолического интервала. Обычно это указывает на значительные изменения миокарда. На ЭКГ предсердные экстрасистолы характеризуются небольшой деформацией зубца Р и нормальным желудочковым комплексом. Предэкстрасистолический интервал не достигает компенсаторной величины. При ранних предсердных экстрасистолах нередко отмечается нарушение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости в момент экстрасистолы.

Предсердно-желудочковые экстрасистолы — деформированный и извращенный зубец Т расположен вблизи неизмененного желудочкового комплекса или накладывается на него.

Возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости в экстрасистолическом цикле. Постэкстрасистолическая пауза чаще компенсаторная. Желудочковые экстрасистолы отличаются значительной деформацией комплекса QRST, которому, как правило, не предшествует зубец Р (за исключением очень поздних желудочковых экстрасистол). Сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов равна или несколько превышает продолжительность двух синусовых кардиоциклов. При ранних экстрасистолах на фоне брадикардии постэкстрасистолической паузы может не быть (вставочные экстрасистолы). При левожелудочковых экстрасистолах главный зубец QRS комплекса в отведении V1 направлен вверх, при правожелудочковых — вниз.

Симптомы. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их как усиленный удар или замирание сердца. При исследовании пульса экстрасистоле соответствует преждевременно ослабленная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны, а при аускультации — преждевременные сердечные тоны. Частые предсердные экстрасистолы нередко предвещают мерцание предсердий. Особенно неблагоприятны частые ранние, а также политопные и груповые желудочковые экстрасистолы, чреватые мерцанием желудочков.