Общие сведения
Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующие позиции среди причин смертности, в том числе из-за его поздней диагностики. Одной из объективных причин несвоевременного выявления заболевания называют атипичное течение, которое составляет до 25% случаев. Такой вариант развития инфаркта более характерен для молодых людей до 35-40 лет и для пациентов старческого возраста (старше 75 лет). Проблема не теряет своей актуальности в современной кардиологии, поскольку требует от врачей большого профессионализма и способности в сжатые сроки проводить дифференциальную диагностику.

Причины
Этиологическая структура атипичного инфаркта миокарда не отличается от классического варианта острого коронарного синдрома. До 98% случаев возникает при закупорке венечной артерии атеросклеротической бляшкой или тромбом. Заболевание развивается на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Реже причиной ИМ выступает эмболия, артериальный спазм. Развитию атипичной формы заболевания способствуют следующие факторы:

Пожилой возраст. Более трети всех случаев инфаркта у людей после 75 лет протекают без выраженных болей в сердце. Это может быть связано с поражением нервных волокон, наличием других кардиоваскулярных заболеваний, прежде всего хронической сердечной недостаточности.
Сахарный диабет. Атипичный безболевой инфаркт возникает у людей с длительным стажем диабета и диабетической полинейропатии. Ухудшение состояния на фоне ИМ пациенты связывают с нарушением контроля гликемии, поэтому зачастую не получают своевременной кардиологической помощи.
Кардиосклероз. Атипичные формы некроза миокарда характерны для пациентов, перенесших инфаркт в прошлом и имеющих рубец на сердце. Вероятность ИМ также повышается у людей, длительно злоупотребляющих спиртным, на фоне чего у них возникает алкогольная кардиомиопатия с кардиосклерозом.
Патогенез
Развитие инфаркта миокарда происходит поэтапно и включает 4 стадии. В острейшем периоде, который занимает до 2 часов, наблюдается прогрессирующая ишемия пораженного отдела миокарда и начальные проявления некроза. Далее развивается острый период, который длится до 2-х дней и характеризуется ограниченным некрозом с выходом кардиоспецифических ферментов в кровь. Затем болезнь переходит в подострый (28 дней) и постинфарктный период (до 6 месяцев).

Классификация
По клинической картине выделяют астматический (20%), цереброваскулярный (1,5%), абдоминальный (1%) и другие атипичные варианты ИМ, о чем будет подробнее сказано при описании клинических проявлений. В кардиологии для атипичных форм применяются те же принципы систематизации, что и для классического варианта инфаркта миокарда. При классификации учитываются следующие критерии:

По ЭКГ-признакам: острый ИМ с патологическим зубцом Q и «не Q-инфаркт».
По глубине некроза: интрамуральный, субэндокардиальный, субэпикардиальный, трансмуральный.
По локализации поражения: правожелудочковый, левожелудочковый (передний, заднебоковой, перегородочный и др.).
По течению: первичный, рецидивирующий, повторный.
Атипичная форма инфаркта миокарда
Атипичная форма инфаркта миокарда
Симптомы
Астматический ИМ
Наиболее частым является астматический вариант заболевания, при котором на первый план выходит острая левожелудочковая недостаточность. Клинически он проявляется приступами сердечной астмы: учащенным и затрудненным дыханием, кашлем, одышкой при физической нагрузке и в покое. При тяжелом течении болезни изо рта выступает пена, артериальное давление резко снижается, появляется синюшное окрашивание кожи дистальных отделов конечностей.

Аритмический ИМ
Аритмический вариант ИМ представлен пароксизмальной тахикардией или мерцательной аритмией. В основном он возникает при рецидивирующем или повторном некрозе миокарда. Во время эпизода нарушения ритма наблюдается головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания. Пациенты ощущают учащенное сердцебиение, замирание или «кувырок» сердца, однако характерная для инфаркта миокарда интенсивная боль отсутствует.

Цереброваскулярный ИМ
Цереброваскулярный атипичный инфаркт проявляется нарушениями кровотока в головном мозге. В зависимости от объема и локализации патологического очага пациенты предъявляют жалобы на головные боли и головокружение, нарушение кожной чувствительности, парезы и параличи. Характерно появление зрительных, слуховых и речевых расстройств. У некоторых больных возникает неконтролируемое двигательное возбуждение, признаки острого психоза.

Абдоминальный ИМ
Для абдоминального варианта характерны сильные боли в верхних отделах живота, которые напоминают приступ острого панкреатита, гастрита или холецистита. Болевой синдром сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота. Также возникают расстройства кишечника: многократная диарея либо парез ЖКТ и задержка стула. В редких случаях при атипичном инфаркте миокарда развивается кишечное кровотечение.

Периферический ИМ
В особую группу выделяют так называемую периферическую форму инфаркта миокарда, при которой присутствует болевой синдром, имеющий нетипичную локализацию. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке справа, в области шеи, плечевого или локтевого сустава. Изредка возникают лицевые и зубные боли, которые воспринимаются как признак стоматологического заболевания.

Бессимптомный ИМ
Бессимптомный атипичный инфаркт, который характерен для диабетиков и пожилых людей, считается наиболее тяжелой для диагностики формой ИМ, поскольку не имеет клинических проявлений. Некоторые пациенты жалуются на небольшую одышку, повышенную потливость, нарушение сна, но такие признаки остаются незамеченными. Перенесенный бессимптомный инфаркт определяется случайно при проведении электрокардиографии либо при развитии жизнеугрожающих осложнений.

Осложнения
Последствия атипичного инфаркта миокарда подразделяются на ранние, возникающее в острый период, и поздние, которые развиваются в подострый период и в стадии рубцевания. Среди острых осложнений наиболее значимыми являются аритмии (фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия, АВ-блокада), кардиогенный шок, острая аневризма сердца и разрыв миокарда. Нередко встречаются тромбоэмболические осложнения с поражением большого и малого круга кровообращения.

Типичным поздним осложнением заболевания называют хроническую левожелудочковую или правожелудочковую недостаточность. У людей, перенесших инфаркт, в последующие недели присутствует риск развития тромбоэндокардита с тромбоэмболией, причем чаще всего поражаются мелкие сосуды большого круга кровообращения. К последствиям ИМ также относят синдром Дресслера, обусловленный аутоиммунными механизмами.