Дистальная (микроваскулярная) стенокардия или синдром X — это стенокардия, обусловленная функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла при ангиографически интактных и не спазмированных крупных (эпикардиальных) коронарных артериях.
Выделение этой формы стенокардии стало возможным только после внедрения в клиническую практику селективной коронароангиографии. Применение коронарографии позволило установить, что у 10— 20% больных со стенокардией коронарные артерии интактны. По предложению Kemp (1973), стенокардию, развивающуюся при отсутствии спазма и коронарографических признаков поражения крупных (эпикардиальных) коронарных артерий, стали называть синдром X.
В настоящее время в связи с установлением важнейшей роли нарушений микроциркуляторного русла миокарда в развитии этой формы стенокардии, большее предпочтение отдают термину микроваскулярная стенокардия. Место этой формы стенокардии в ряду других форм ИБС окончательно не определено. По этому поводу существуют две точки зрения. Некоторые кардиологи рассматривают микроваскулярную стенокардию как особую форму ИБС с несостоятельностью микроциркуляторного русла миокарда, другие считают эту форму стенокардии не разновидностью ИБС атеросклеротического генеза, а самостоятельным заболеванием неизвестной этиологии, проявляющимся клиникой стенокардии, при нормальных крупных коронарных артериях. Как будет видно из дальнейшего изложения, вторая точка зрения значительно более аргументирована.
Этиология и патогенез

Этиология микроваскулярной стенокардии (синдрома X) неизвестна. В основе патогенеза, согласно мнению большинства кардиологов, лежит патология мелких коронарных артерий — микроваскулярная дисфункция, поэтому часто эту стенокардию называют болезнью малых сосудов (small vessel disease).
Несостоятельность микроциркуляторного русла миокарда обусловлена сочетанием функциональных и органических факторов. Патогенетическими механизмами микроциркуляторной стенокардии в настоящее время считаются следующие.
Сужение и недостаточная способность преартериол миокарда к расширению

Masen и соавт. (1991) подразделили артериальный сегмент микроциркуляторного русла миокарда по функциональному признаку на артериолы (именно они обеспечивают коронарный резерв) и преартериолы (обладают резистивной функцией). Преартериолы имеют размер 100—250 мкм, и на их долю приходится 25% функции сопротивления коронарному кровотоку. Даже небольшое снижение их просвета вызывает резкое повышение сосудистого сопротивления и нарушение коронарного кровотока. Предполагается, что основное патогенетическое звено микроваскулярной стенокардии — это дисфункция преартериол. Развивается сужение преартериол в различных участках миокарда различной протяженности и выраженности, одновременно значительно снижается способность преартериол расширяться. Дистальнее участка сужения преартериол может развиваться ишемия миокарда в покое или при повышении потребности миокарда в кислороде во время физической нагрузки. Компенсаторно наблюдается повышение продукции аденозина в ишемизированных участках, в определенной мере это приводит к дилатации артериол, которая в силу неравномерной выраженности способствует внутримиокардиальному перераспределению кровотока и развитию синдрома обкрадывания определенных участков миокарда. Компенсаторное повышение концентрации аденозина в миокарде способствует появлению боли в области сердца, так как аденозин является медиатором болевого приступа.
Непосредственной причиной сужения преартериол в миокарде является повышенная продукция эндотелина и нейропептида Y. Одновременно нарушается продукция эндотелиального вазодилатирующего фактора азота оксида, что способствует усилению спазма преартериол и снижает их способность к дилатации. Подтверждением нарушения вазодилатации на уровне преартериол в микроциркуляторном русле миокарда являются результаты дипиридамоловой пробы. В норме в ответ на внутривенное введение дипиридамола происходит увеличение кровотока в коронарном русле. При микроциркуляторной стенокардии после введения дипиридамола коронарный кровоток не увеличивается, а, напротив, уменьшается в связи с существованием феномена интрамиокардиального (межкоронарного) обкрадывания.
Существует также мнение о роли повышения тонуса симпатической иннервации и повышенной реактивности преартериол в ответ на симпатическую гиперактивацию. В этих условиях легко развивается преартериол.
Морфологические изменения микроциркуляторного русла миокарда

Морфологические изменения в системе микроциркуляции миокарда при микроциркуляторной форме стенокардии изучены совершенно недостаточно. Имеются отдельные сообщения о морфологическом изучении прижизненных биоптатов больных (Mozeri и соавт., 1990), а также о результатах компьютерной и магнитно-резонансной томографии сердца при микроваскулярной стенокардии. С помощью указанных методов выявлены следующие морфологические изменения:
набухание и дегенерация эндотелиальных клеток;
гипертрофиямиофибрилл;
гиперпластическоефибдомышечное утолщение стенок мелких артерий;
уменьшение просвета сосудовмикроциркуляторного русла; очаги дегенерации миофибрилл и включение в них липофусцина (при электронной микроскопии прижизненных биоптатов миокарда).
Механизмы развития морфологических изменений в микроциркуляторном русле миокарда пока не известны, но эти изменения, несомненно, способствуют развитию микроваскулярной стенокардии.
Повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, нарушение реологии крови

Обстоятельные исследования, проведенные в Белорусском НИИ кардиологии (Н. Л. Цапаева, 1999), выявили значительное повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также вязкости крови у больных с микроциркуляторной (дистальной) стенокардией. Указанные изменения способствуют нарушениям гемоперфузии миокарда и развитию стенокардии.
Снижение порога болевой чувствительности

Изменение восприятия боли принято считать одним из важнейших факторов патогенеза микроваскулярной стенокардии. Установлено снижение порога болевой чувствительности при этом заболевании. Предполагается, что это связано со снижением продукции эндогенных опиатных соединений — эндорфинов.
Метаболические нарушения

Предполагается, что в развитии микроваскулярной стенокардии играют роль нарушения метаболизма в миокарде. У больных с микроваскулярной стенокардией во время физической нагрузки обнаружены высокий уровень калия в крови и повышение концентрации лактата по сравнению со здоровыми людьми. Эти изменения могут свидетельствовать об уменьшении активности аэробных метаболических процессов в миокарде (В. И. Метелица, 2002).
Однако не исключено, что эти метаболические изменения возникают вторично, в ответ на нарушение гемоперфузии в миокарде.Дистальная (микроваскулярная) стенокардия (стенокардия при нормальных эпикардиальных коронарных артериях) чаще развивается у женщин по сравнению с мужчинами (Rosen и соавт., 1994), причем нередко в пременопаузальном периоде, в то время как классическая ишемическая болезнь сердца с поражением крупных коронарных артерий развивается чаще в постменопаузальном периоде.
Менее половины больных с микроваскулярной стенокардией имеет характерную клиническую картину стенокардии Гебердена, возникающей при физической или эмоциональной нагрузке и полностью соответствующей диагностическим критериям стабильной стенокардии напряжения. Однако у большинства больных микроваскулярной стенокардией наблюдается атипичная боль в области сердца, значительно отличающаяся от классической стенокардии напряжения. Клиническими особенностями микроваскулярной стенокардии являются:
частая атипичная локализация боли;
длительность боли больше 30 минут даже после окончания физической нагрузки;
ощущение значительно выраженной длительной боли в покое;
отсутствие у многих больных четкой положительной реакции на прием нитроглицерина;
более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с больными со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий;
более частая связь болей с эмоциональными, а не физическими нагрузками.
Следует обратить внимание на выраженные изменения эмоционального статуса больных. Очень часто отмечаются подавленность, чувство страха, депрессия, приступы паники, раздражительность; эти изменения значительно ухудшают качество жизни больных, способствуют снижению болевого порога и затяжному характеру боли в области сердца.
При объективном исследовании больных с микроваскулярной стенокардией значительных физикальных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, нет. Артериальное давление, пульс, границы и тоны сердца нормальные, может прослушиваться негромкий систолический шум на верхушке сердца. Однако в ряде случаев могут наблюдаться различные нарушения сердечного ритма.Электрокардиография

ЭКГ, записанная в покое, может оказаться совершенно нормальной, у некоторых больных выявляются неспецифические изменения в виде преходящего снижения зубца Т в нескольких грудных отведениях, депрессии интервала ST, причем это снижение интервала ST может не соответствовать ишемическим критериям.
Значительно большее значение имеет холтеровское ЭКГ-мониторирование, позволяющее выявить в течение суток эпизоды преходящей ишемии миокарда, которые могут сочетаться с ангинозными приступами или не сопровождаются болевыми ощущениями («немая» ишемия). Иногда эпизоды ишемии миокарда возникают на фоне физической или эмоциональной нагрузки (волнение, просмотр телепередач), но могут быть зарегистрированы и в состоянии покоя.
Большое значение придается нагрузочным ЭКГ-пробам: велоэргометрии и особенно тесту предсердной стимуляции. При велоэргометрии можно получить типичное смещение интервала
ST книзу от изолинии, такое же, как при стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением крупных эпикардиальных коронарных артерий. Однако характерной особенностью микроваскулярной стенокардии является более высокая толерантность к физической нагрузке, чем у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. По данным Д. Г. Иоселиани и соавт. (1993), смещение интервала ST на 1 мм книзу от изолинии достигалось у 50% больных классической стабильной стенокардией при частоте сокращений сердца менее 110 мин-1, в то время как лишь у 4% больных с микроваскулярной стенокардией смещение ST ишемического типа наблюдалось при таком же уровне нагрузки и такой же ЧСС.
Проба с чреспищеводной стимуляцией предсердий также выявляет ишемические изменения ЭКГ и увеличение содержания лак- тата в крови, полученной из коронарного синуса. По данным М. Г. Полтавской и И. Г. Аллилуева (1993), тест предсердной стимуляции был положительным у 28 больных из 30 с диагнозом микроваскулярной стенокардии (диагноз был верифицирован с помощью коронарографии — крупные коронарные артерии не были изменены), повышенное содержание лактата в коронарном синусе было обнаружено у 16 больных.
Однако результаты исследования лактата в крови из коронарного синуса не противоречат диагнозу микроваскулярной стенокардии. Отсутствие повышения лактата у некоторых больных Cannon и соавт. (1987) объясняют тем, что в части случаев возникшая в ответ на предсердную стимуляцию ишемия затрагивает лишь небольшие участки миокарда. В связи с этим уровень лактата в крови из коронарного синуса не достигает больших величин, к тому же кровь с повышенным уровнем лактата разбавляется кровью с нормальным его содержанием. Таким образом, нормальный уровень лактата в крови из коронарного синуса не исключает наличие микроваскулярной стенокардии.
Дипиридамоловая проба

Дипиридамол (курантил), введенный внутривенно, вызывает значительное расширение интактных коронарных артерий, не пораженных атеросклерозом, вследствие чего происходит перераспределение крови в пользу неишемизированного миокарда и снижается кровоток в ишемизированном миокарде (феномен обкрадывания).
Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0.75 мг на 1 кг массы тела (9—12 мл 0.5% раствора), разделив ее на 3 равных части. Первую У3 дозы вводят в течение 3 мин, затем в течение 3—5 мин вводят вторую часть дозы. Если к этому времени не появились ЭКГ-признаки ишемии миокарда, вводят в течение 3—5 мин последнюю треть дозы дипиридамола. Обычно после введения последней дозы препарата регистрируется ишемия миокарда. Если признаки ишемии отсутствуют, ЭКГ-наблюдение продолжают и регистрируют ЭКГ через 10, 15 и 20 мин после введения дипиридамола.
Дипиридамоловая проба проба является информативным диагностическим тестом для выявления микроваскулярной стенокардии, однако неспецифичным. Дипиридамоловый тест, конечно, бывает положительным и при стенокардии, вызванной атеросклеротическим поражением крупных коронарных артерий.
Проба с эргометрином

Эргометрин вызывает повышение тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий — коронароспазм. Проба с эргометрином применяется для диагностики вазоспастической стенокардии Принцметал. Однако она считается также высокочувствительной и специфичной при микроваскулярной стенокардии.
Эргометрин малеат (эргоновин) вводят внутривенно струйно (болюсом) в нарастающих дозах: начальная доза — 0.05 мг, затем 0.1 мг и 0.2 мг, интервалы между введениями 5 мин.
ЭКГ-контроль осуществляется постоянно как во время введения препарата, так и в течение 15 мин после введения последней дозы эргометрина.
При микроваскулярной стенокардии характерными считаются следующие результаты пробы с эргометрином:
появление приступа стенокардии или усиление в области сердца болей, имевших место до введения препарата;
появление типичных ишемических изменений ЭКГ (снижение интервала ST книзу от изолинии на 1 мм и больше горизонтального или косо нисходящего типа), обусловленных спазмированием мелких ветвей коронарных артерий;
отсутствие подъема интервала ST (в отличие от вазоспастической стенокардии Принцметал, для которой характерен подъем интервала ST после введения эргометрина).
Указанные критерии эргометриновой пробы подтверждают диагноз микроваскулярной стенокардии в том случае, если отсутствуют коронарографические признаки поражения эпикардиальных коронарных артерий. Это положение является чрезвычайно важным, так как типичные ишемические изменения ЭКГ (горизонтальная или косо нисходящая депрессия сегмента ST) после введения эргометрина могут наблюдаться также и у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Определенное диагностическое значение имеет также изучение сердечного выброса во время эргометриновой пробы. У больных с микроваскулярной стенокардией во время эргометриновой пробы наблюдается снижение сердечного выброса (вследствие ишемии миокарда и увеличения посленагрузки в связи с артериальной констрикцией), а у больных с классической стенокардией, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, наблюдается увеличение сердечного выброса (в связи с венозной вазоконстрикцией и увеличением венозного возврата крови).
Эхокардиография

Эхокардиография, выполненная в покое, имеет небольшую диагностическую ценность в связи с очень малой информативностью. Большее значение имеет стресс-эхокардиография, которая может выявить признаки нарушения сократительной функции отдельных регионов миокарда , однако не в 100% случаев. Favaro и Caplin (1987) выявили снижение фракции выброса при физической нагрузке у всех больных с микроваскулярной стенокардией и нарушение локальной сократимости миокарда у 38% больных.
Сцинтиграфия миокарда

Диагностике микроваскулярной стенокардии способствует нагрузочная сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием 201Т1 — выявляются очаговые дефекты накопления фармпрепарата, отражающие очаги ишемии миокарда.
Радиоизотопная вентрикулография выявляет у многих больных с микроваскулярной стенокардией нарушения внутрисердечной гемодинамики в виде снижения функции левого желудочка в покое и систолической — при физической нагрузке. Эти нарушения гемодинамики обусловлены ишемией миокарда.
Селективная коронароангиография

Коронарография играет исключительно важную роль в постановке диагноза микроваскулярной стенокардии. Характерны следующий особенности:
остутствие атеросклеротического суженияэткардиальных крупных коронарных артерий коронарные артерии);
замедленное, «затрудненное» прохождение контрастного вещества по коронарным артериям;
обедненный коронарный рисунок («лысое сердце»), что обусловлено поражением дистального сосудистого русла и затруднением прохожждения по нему контраста.
Исследование микроциркуляции

У больных с микроциркуляторной стенокардией обнаруживаются нарушения микроциркуляции по данным бульбарной микроскопии, а также снижение физиологической деформируемости эритроцитов и повышение агрегации тромбоцитов.