Электрическая активность предсердий оценивается по зубцу Р. Этот зубец в норме положителен (направлен вверх) в большинстве отведений (за исключением отведения aVR).

Увеличение левого предсердия и его гипертрофия характеризуются следующими признаками: зубец Р увеличивается, расширяется и становится зазубренным в отведениях I и II (Р mitrale).

Зубец Р становится двухфазным в отведении V1. Увеличение и гипертрофия правого предсердия могут быть установлены при появлении высокого, пикообразного зубца Р с амплитудой, превышающей 2,5 мм в отведениях II, III (P pulmonale). В обычных условиях сначала происходит возбуждение правого предсердия, несколько позже - левого. Однако эти процессы сближены во времени, и поэтому зубец Р выглядит лишь слегка раздвоенным. При гипертрофии правого предсердия его электрическая активность увеличивается, при этом процессы возбуждения обоих предсердий как бы складываются, что находит свое выражение в появлении зубца Р более высокой амплитуды. При гипертрофии левого предсердия компонент зубца Р, связанный с ним, увеличивается по времени и амплитуде, что выражается в появлении уширенного и двугорбого зубца Р в отведениях I и II.

Зубец Р может исчезать, заменяться несколькими малыми волнами, что наблюдается при предсердных аритмиях.

Гипертрофия и увеличение желудочков сердца могут быть диагностированы при анализе ЭКГ, однако не всегда достаточно точно. Гипертрофия левого желудочка устанавливается по следующим признакам: электрическая ось сердца отклоняется влево, амплитуда зубца R1 + S3 больше 2,5 мВ. RV5 (или RV6) + SV6 больше 3,5 мВ. Дополнительно имеет значение снижение сегмента ST в I, II и V5,6, отведениях.

Гипертрофия правого желудочка распознается по следующим признакам: высокий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий S в левых грудных отведениях (отношение R:S в отведении V1 больше 1); отклонение электрической оси сердца вправо; снижение сегмента ST; отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях.

Увеличение вольтажа комплекса QRS возможно у молодых людей и в норме.

Нарушения внутрисердечной проводимости диагностируются наиболее надежно по ЭКГ. Интервал PQ, отражающий предсердно-желудочковую проводимость, при ее нарушении удлиняется. При нарушении внутрижелудочковой проводимости, связанном с поражением ножек пучка Гиса, отмечаются деформация комплекса QRS и его удлинение до 0,12 с и выше.

ЭКГ имеет важное значение для диагностики и наблюдения за больными с ишемической болезнью сердца. Наиболее характерным признаком ишемии миокарда является горизонтальная депрессия (снижение) на 1 мм и ниже сегмента ST в I, II и грудных отведениях. В типичных случаях это отчетливо проявляется при физической нагрузке. Другим признаком служит наличие отрицательного зубца Т в тех же отведениях, при этом может не быть депрессии сегмента ST. Однако эти изменения в принципе неспецифичны, и потому их следует оценивать в комплексе с клиническими данными, прежде всего с характером болевого синдрома в области сердца.

Появление очага некроза в миокарде (инфаркта миокарда) сопровождается характерными изменениями ЭКГ, прежде всего в тех отведениях, которые лучше всего отражают электрическую активность пораженного участка сердца. При этом в отведениях, отражающих активность участков миокарда, расположенных против пораженных (например, передней стенке левого желудочка противолежит задняя стенка), имеются противоположные изменения, прежде всего сегмента ST. При трансмуральном очаге появляется выраженный зубец Q, иногда с уменьшением зубца R и характерным подъемом сегмента ST. При наблюдении процесса в динамике отмечается постепенное возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии с динамикой комплекса QRS. При инфаркте миокарда передней стенки эти изменения лучше всего видны в грудных отведениях V4-6, в виде снижения зубца R. При инфаркте задней стенки левого желудочка они лучше всего видны в отведениях, в которых используется электрод от левой ноги, т. е. II, III и aVF.

У многих больных с разнообразной сердечной патологией встречаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, оценивать которые необходимо в сопоставлении с клиническими данными. Многообразные изменения ЭКГ связаны с нарушениями метаболизма, электролитного баланса и влиянием лекарственных средств. Гиперкалиемия характеризуется высоким симметричным пикообразным зубцом Т с узким основанием, гипокалиемия - депрессией сегмента ST, уплощением зубца Т, появлением выраженного зубца U. Гиперкальциемия выражается в укорочении интервала QT. Длительное лечение сердечными гликозидами может сопровождаться депрессией сегмента ST, снижением зубца Т, укорочением QT. Выраженные нарушения реполяризации, т. е. ST-Т, могут возникать при инфаркте мозга или кровоизлияний в мозг. Изменения ЭКГ, характерные для аритмий, а также различных патологических состояний, рассматриваются в соответствующих главах.
ЭКГ после нагрузки

Регистрация ЭКГ после физической нагрузки используется для обнаружения изменений, которые отсутствуют в покое. С этой целью применяют нагрузку на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Нагрузку проводят до субмаксимального учащения сердечного ритма, появления ангинозной боли или значительной депрессии сегмента ST, возникновения различных аритмий и нарушений проводимости. Нагрузка также прекращается при появлении признаков нарушения циркуляции с уменьшением наполнения пульса, снижением артериального давления. Наиболее распространенная, положительная реакция на нагрузку, указывающая на наличие ишеми-ческих изменений, - это горизонтальная или нисходящая депрессия, реже подъем сегмента ST. Чувствительность этого теста составляет приблизительно 50 % и специфичность - 90 %. Это означает, что среди больных со стенозирующим атеросклерозом и ишемией миокарда (у каждого второго) этот тест будет положительным. При положительном тесте с физической нагрузкой из 10 больных у 9 имеется стенозирующее поражение коронарных артерий.

Проба с физической нагрузкой позволяет провести дифференциальный диагноз при болях в области сердца, подтверждая или исключая с большой долей вероятности их ишемический генез. Тест позволяет также оценивать функциональные возможности больного, страдающего ишемической болезнью сердца и, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда. Быстрое, в течение 6 мин, появление признаков ишемии указывает на неблагоприятный прогноз. При этом высчитывают развиваемую больным мощность и совершаемую им работу. В норме при физическом напряжении увеличивается частота сердечных сокращений, повышается систолическое и диастолическое давление. На ЭКГ зубцы Т остаются положительными, а сегмент ST в отдельных отведениях подвергается лишь незначительной депрессии, но в пределах 1 мм. Патологические изменения ЭКГ при нагрузке характеризуются снижением сегмента ST более чем на 1 мм. Выраженным проявлением патологии могут быть также нарушения ритма. Помимо указанных ранее симптомов ишемии, может быть также появление ритма галопа на высоте физической нагрузки, а также систолического шума в результате дисфункции папиллярной мышцы. ЭКГ после нагрузки имеет меньшее диагностическое значение у больных с ранее существовавшими изменениями сегмента ST, гипертрофией левого желудочка и при лечении дигоксином. Не следует проводить тест с физической нагрузкой при нестабильной стенокардии, в острый период инфаркта миокарда, при тяжелом аортальном стенозе, выраженной гипертензии, сердечной недостаточности и других серьезных поражениях сердца, а также ранее доказанном стенозирующем коронаросклерозе.
ЭКГ-мониторирование

Продолжительная регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование) используется для распознавания преходящих нарушений ритма, в частности для оценки эффективности антиаритмической терапии, а также диагностики ишемии миокарда. Частота эпизодов аритмии или экстрасистол и их характер могут быть оценены количественно и сопоставлены с клиническими проявлениями. При этом ЭКГ регистрируется в условиях обычной, привычной для больного физической активности. Обнаруживаемые при мониторировании изменения сегмента ST и зубца Т имеют значение для диагностики ишемии, особенно при связи их с нагрузкой.

Показанием для ЭКГ-мониторирования является наличие таких симптомов, как сердцебиение, обмороки или предобморочные состояния, головокружения, указывающие на возможность появления аритмии и при отсутствии последней на зарегистрированной ЭКГ. Если описанные симптомы имеют место, а при мониторировании аритмия отсутствует, следует искать другие причины этих проявлений.

Магнитная запись ЭКГ при холтеровском мониторировании осуществляется в течение 6-24 ч. При этом обследуемый ведет привычный образ жизни. В последующем магнитная запись считывается на специальном устройстве с большой скоростью, и отдельные участки этой записи могут быть воспроизведены на бумаге.