Гипертонический криз - внезапное выраженное повышение артериального давления (до 220/ 120 мм рт. ст. и выше), сопровождающееся не только преходящими нейровегетативными расстройствами, но серьезными, порой органическими изменениями в организме и, прежде всего, в ЦНС, сердце и крупных сосудах.

Криз развивается приблизительно у 1 % больных артериальной гипертензией. Продолжительность гипертонического криза бывает от нескольких часов до нескольких суток.

Диагноз гипертонического (гипертензивного) криза ставится на основании значительного расстройства самочувствия больного и его общего состояния, цифры АД не являются определяющими.

Средней нормой считается АД 120—130 и 70—80 мм рт. ст., однако это можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека имеется своя норма — «рабочее АД», при котором он чувствует себя хорошо и является относительно здоровым.

У молодых женщин, чаще астенического и нормостенического телосложения (реже у мужчин), рабочим иногда является АД 100—110 и 60—70 мм рт. ст., даже небольшое повышение они переносят плохо.

У пожилых хронических больных с гипертонической болезнью II—III ст. и атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов рабочим может быть АД до 150—170 и 80—90 мм рт. ст., и понижение его ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повышение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмотра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты, выписок из стационара и др.).

Характерными признаками гипертонического криза являются:

• покраснение лица;

• сильная головная боль, боль в затылке;

• слабость, головокружение;

• ухудшение слуха и шум в ушах;

• ухудшение зрения и мелькание мушек перед глазами;

• неприятные ощущения, иногда боли в области сердца;

• одышка;

• тошнота, рвота;

• повышение артериального давления до крайне высоких значений,

• тахикардия;

• нарушение чувствительности в конечностях: чувство покалывания, онемения и др.

Причины

Наиболее частым заболеванием, при котором развиваются гипертонические кризы, является гипертоническая болезнь особенно со злокачественным течением. Приблизительно у 1/3 больных течение гипертонической болезни осложняется гипертоническими кризами. Наиболее часты они у женщин в климактерическом периоде.

Причиной развития гипертонического криза являются такие факторы, как психоэмоциональное напряжение (беспокойство), резкое изменение метеорологических условий, употребление алкоголя и больших количеств соли и воды, чая, кофе, отмена гипотензивных лекарственных средств (особенно ß-адреноблокаторов, клофелина).

Симптомы

Гипертонический криз нередко сопровождается чувством страха, беспокойством, тремором, ознобом, гиперемией, а иногда и отеком лица, ухудшением зрения, связанным с кровоизлиянием в структуры глаза или отеком зрительного нерва, повторными приступами рвоты, неврологическими нарушениями с диссоциацией рефлексов на верхних и нижних конечностях и другими расстройствами. Энцефалопатия может проявляться как раздражительностью и угнетенностью, так и эйфорией.

В тяжелых случаях гипертонический криз может сопровождаться комой, отеком легких, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью с уменьшением выделения мочи и азотемией.

При гипертоническом кризе часто обостряется течение ИБС с развитием тахикардии, экстрасистолического и болевого синдрома.

Указанные выше изменения наблюдаются при гипертонических кризах при которых заметно повышается как систолическое, так и диастолическое давление.
Более благоприятно протекают гипокинетические и эукинетические кризы при которых нейровегетативный синдром выражен менее ярко. Гипокинетические кризы преобладают у больных пожилого возраста, у которых достаточно ярко выражена церебральная симптоматика. Кризы могут продолжаться несколько дней и обычно сопровождаются подъемом преимущественно диастолического давления. Симптомы гипокинетического криза нарастают медленно (головная боль, тошнота, позывы на рвоту, головокружение). Во время криза иногда возникает очаговая неврологическая симптоматика.

Эукинетические кризы развиваются более быстро, протекают обычно благоприятно с повышением общего периферического сопротивления и без существенного изменения ударного объема. В клинической картине заболевания могут преобладать то церебральные, то сердечные симптомы и синдромы (брадикардия, экстрасистолия, признаки левожелудочковой, а иногда коронарной недостаточности).

Гипертонические кризы, хотя и значительно реже, чем при гипертонической болезни, развиваются при различных заболеваниях, в симптомокомплекс которых входит, а иногда и не входит, артериальная гипертензия. К таким заболеваниям относятся артериосклеротическое поражение аорты и ее ветвей (особенно, почечных артерий), заболевания почек (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), узелковый полиартериит, системная красная волчанка, сахарный диабет, нефропатия беременных, нефроптоз (особенно при подъеме тяжести).
Из перечисленных выше заболевании самой частой причиной симптоматической гипертонии является поражение почек и их сосудов, но кризовое течение артериальной гипертензии при этом встречается значительно реже, чем при гипертонической болезни. Следует иметь в виду, что криз при заболеваниях почек часто бывает связан не столько с повышением артериального давления, сколько с отеком мозга, что следует учитывать при назначении лечебных мероприятий.
Достаточно часто гипертонический криз развивается при феохромоцитоме (гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников, которая иногда локализуется вне надпочечников - в легких, мочевом пузыре и других органах). Гипертензия, являющаяся кардинальным признаком, в зависимости от секреторной активности опухоли может быть в виде криза или постоянной. При кризовом выбросе катехоламинов опухолью возникают пульсирующая головная боль, потливость, боль в груди или животе, ощущение страха смерти. Возможны парестезии, судорожные сокращения мышц голеней, тошнота и рвота. Во время приступа или криза у больного наблюдаются профузное потоотделение и бледность кожи. Зрачки расширены, конечности холодные, артериальное давление повышено (до 240/140 мм рт. ст.). Иногда имеет место гипертермия. После приступа наступает резкая слабость.
У пациентов с постоянной гипертензией обычно наступает постуральная гипотензия, связанная с вызываемой катехоламинами гиповолемией.
Гипертонический криз отмечается при болезни Кушинга, синдроме Конна (опухоль или гиперплазия коры надпочечников - первичный гиперальдостеронизм), органическом поражении и дисфункции головного мозга, в частности при опухолях головного мозга и зрительного бугра (синдром Пенфилда, проявляется судорогами, слезотечением, нистагмом, тахикардией, гипотермией), семейной вегетативной дисфункции (синдром Рейли-Дея, проявляется нарушением слезоотделения, расстройством координации движений, психической лабильностью и др.), пароксимальной диэнцефальной гипертонии (синдром Пейджа, страдают преимущественно женщины, характерны тахикардия, гипергидроз, эритемные пятна на лице и грудной клетке, учащение мочеиспускания и др.), острой алкогользависимой артериальной гипертензии (порой с инсультом), которая может быть не связана с эссенциальной и (даже) симптоматической гипертензией.
При многих из указанных выше заболеваний гипертонический криз может возникать не только на фоне повышенного, но и нормального артериального давления.
Различают неосложненный и осложненный гипертонический криз. Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при следующих состояниях: инсульт (геморрагический или ишемический), субарахноидальное кровоизлияние, энцефалопатия, отек мозга, расслаивающая аневризма, левожелудочковая недостаточность, отек легких, острый инфаркт миокарда, эклампсия, гематурия, ретинопатия.

Лечение

Постельный режим, благоприятная психологическая обстановка. Если кризовое течение продолжается длительное время, рекомендуется ограниченный прием пищи (диета № 10, 10а).
Снижение артериального давления должно быть постепенным, ибо чрезмерно быстрое снижение может спровоцировать ишемию почек, головного мозга с развитием инсульта или инфаркта миокарда. Снижение среднего артериального давления в течение первого часа примерно на 20-25 % от исходного или диастолического до 110 мм рт. ст. и затем в течение 2-6 ч до 160/100 мм рт. ст.

Препараты

Клонидин (гипотензивный препарат центрального действия) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения артериального давления или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно 1 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, расслабляет гладкую мускулатуру и расширяет коронарные и периферические сосуды) 5-10 (реже 20) мг в таблетках или капсулах разжевать, а затем под язык или проглотить; осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отеке диска зрительного нерва, сердечной недостаточности с отеком легких.
Нитропруссид натрия (вазодилататор, донатор оксида азота) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 0,5 мкг/мин каждые 5 мин, показан при одновременном развитии гипертонической энцефалопатии, почечной недостаточности, при расслаивающей аневризме аорты. Введение прекращают, если нет выраженного эффекта в течение 10 мин после достижения максимальной дозы.
Диазоксид (гиперстат, прямой вазодилататор) 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипертония, тахикардия, стенокардия, тошнота, рвота, отеки.
Каптоприл (ингибитор АПФ) 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: ухудшение почечного кровообращения при стенозе почечных артерий.
Лабеталол (ß-адреноблокатор) 20-80 мг в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия. Рекомендуется при признаках энцефалопатии, почечной недостаточности.
Фентоламин (а-адреноблокатор) 5-15 мг однократно в/в при гипертоническом кризе, связанным с феохромоцитомой.
Эналаприл (энап, ингибитор АПФ) в/в струйное введение в течение 5 мин каждые 6 ч в дозе 0,625-1,25 мг, разведенных в 50 мл 5% раствора глюкозы или физиологическом растворе; при гипертоническом кризе у больных с обострением ИБС, хронической застойной сердечной недостаточностью, энцефалопатией.

При сочетании гипертонического криза с острым коронарным синдромом (стенокардия, инфаркт), но без явлений левожелудочковой недостаточности назначают нитроглицерин или изосорбида динитрат, при отсутствии эффекта - в/в морфин; при упорном болевом синдроме, особенно в сочетании с тахикардией - ß-адреноблокаторы (пропранолол 10-20 мг под язык или в/в каждые 3-5 мин по 1 мг/мин до обшей дозы 10 мг), а у больных с бронхообструктивным синдромом - верапамил (20-40 мг внутрь и 5-10 мг в/в).
При гипертоническом кризе с развитием острой левожелудочковой недостаточности (отек легких, сердечная астма) показаны мочегонные (фуросемид в/в в средней дозе 60 мг (40-180 мг), дексаметазон).
При симптоматическом гипертоническом кризе гипотензивные средства назначают с учетом особенностей основного заболевания.
При лечении гипертонического криза названные выше препараты могут быть использованы как в комбинации друг с другом, так и с другими антигипертензивными средствами, особенно диуретиками и ß-адреноблокаторами.

Скорая помощь больному

Чаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипертензивными кризами на фоне нейроциркуляторной дистопии, гипертонической болезни и распространенного атеросклероза сосудов. Однако причиной резкого подъема АД могут быть также заболевания почек, головного мозга, различные эндокринные нарушения и т.д.

Существует много различных классификаций гипертензивных кризов. В практике оказания симптоматической неотложной помощи следует ориентироваться на клинические проявления и учитывать механизм действия применяемых препаратов.

I вариант. Преобладают жалобы на сердцебиение, озноб, «судороги» в руках и ногах (объективно не отмечаются), «комок в горле», «обруч, сжимающий голову», беспокойство. Больные нервничают, суетятся, возбуждены, могут быть тремор конечностей, учащенное мочеиспускание.

Криз часто связан со стрессом.

Неотложная помощь начинается с дачи больному 1—2 таблеток или 30—40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пустырника, корвалола или валокордина.

Внутримышечно вводится магния сульфат 25% — 5—10 мл, можно ввести реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения удалить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или излишне активно сочувствуют больному. Если АД повышено значительно и плохо снижается, можно ввести также внутримышечно 3—5 мл 1%-ного дибазола или папаверин 2% — 2 мл.

II вариант. Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова налита свинцом», разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягивается на несколько часов и суток.

Неотложная помощь должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутримышечно, реже внутривенно магния сульфат 25% — 10 мл; фуросемид (лазикс) — 2—4 мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вводят в количестве 4—8 мл 1%-ного раствора (в зависимости от величины АД) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ного глюкозы.

Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10—15 минут вызывает некоторый подъем АД, а затем плавное его снижение.

Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган) могут вызвать значительное ухудшение самочувствия больных (была тошнота — начнется рвота), хотя АД, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином.

Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, так как этот препарат вызывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.).

III вариант. Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает относительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, так как кофеин расширяет сосуды головного мозга.

В этих случаях показаны: но-шпа или папаверин 2%-ный — 2 мл внутримышечном; баралгин или спазган 5 мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10—20 мл 40%-ной глюкозы.

В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5% — 10 мл и 10—20 мл 40%-ной глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде.

Оказание помощи считается эффективным, если АД снизилось на 1/3 от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению АД. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также, если криз возник впервые, или очень высоки значения АД и возможно развитие осложнений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.

На стоматологическом приеме

Гипертонический криз наблюдается у больных, в анамнезе которых указывается на гипертоническую болезнь.

Стоматологическое вмешательство, особенно у людей эмоционально легко возбудимых, может являться провоцирующим фактором для развития гипертонического криза.

Неотложная помощь:

• прекращение всех проводимых стоматологических манипуляций;

• придание полусидячего положения, устранение давления одежды (воротника, ремня и др.);

• введение гипотензивных средств: сульфат магнезии 25%-ный 10 мл внутримышечно, эуфиллин 2,4%-ный 5 мл в физиологическом растворе или глюкозе внутривенно (эуфиллин 1 мл 24%-ный раствор внутримышечно), 4 мл 1%-ного раствора дибазола внутримышечно или внутривенно при разведении в физиологическом растворе, 2 мл 1%-ного раствора папаверина подкожно, внутримышечно, внутривенно. Эти препараты оказывают сосудорасширяющее действие, обладают седативным свойством, способствуют уменьшению отека мозга;

• гипотензивный эффект также выражен у некоторых мочегонных средств: лазикс, фуросемид. Эти средства дополняют действие основных гипотензивных средств. Лазикс необходимо вводить внутривенно в количестве 2—4 мл. Фуросемид дают внутрь по 40 мг;

• возможно проведение отвлекающих процедур: прикладывание горчичников на область поясницы, ног, головы;

• вызов бригады «Скорой медицинской помощи» и госпитализация в специализированный стационар