Течение ишемической болезни сердца не может быть уложено в определенные схемы. Заранее предсказать индивидуальный вариант ее развития трудно. В молодом возрасте ИБС часто дебютирует острой коронарной недостаточностью с внезапной смертью или инфарктом миокарда. После 50 лет больные обращаются чаще всего по поводу стенокардии. Очень большая часть больных ИБС на протяжении долгих лет страдает только стенокардией напряжения, стенокардия покоя чаще присоединяется на поздних этапах.

Заболевание носит волнообразный характер. Периоды ухудшения состояния с учащением и усилением ангиозных болей сменяются периодами относительного благополучия. Признаки сердечной недостаточности или нарушения ритма либо не развиваются, либо возникают в отдаленном периоде, и больные долго остаются работоспособными.

ИБС с самого начала, особенно у пожилых людей, может дебютировать сердечной недостаточностью или нарушениями ритма (безболевая форма), на протяжении всей жизни приступы стенокардии не появляются, иногда же стенокардия покоя появляется уже на фоне выраженной сердечной недостаточности. Наоборот, у некоторых больных стенокардией при развитии сердечной недостаточности ангинозные боли исчезают.

Относительно стабильное хроническое течение заболевания на фоне каких-либо внешних причин (психические или физические перегрузки) или независимо от них может быть прервано внезапной смертью или инфарктом миокарда. Конечно и в молодом возрасте заболевание может начаться стенокардией, а в более пожилом (особенно у женщин) инфаркт миокарда оказывается нередко первым проявлением ИБС.

Перенесенный однажды инфаркт с ограниченным бывшей зоной некроза кардиосклерозом у части больных, особенно молодых, на многие годы остается единственным свидетелем коронарного атеросклероза. Эти пациенты вполне трудоспособны и часто не страдают стенокардией. Некоторые из них переносят инфаркт «незаметно» и не знают о его существовании до случайного обследования или до развития повторного инфаркта миокарда. По секционным наблюдениям С. С. Шишкина (1963), у 18,6% погибших от повторного инфаркта миокарда первичный не был распознан.