Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

У мужчин ИМ встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодых возрастных группах. В группе больных в возрасте от 41 года до 50 лет это соотношение равняется 5:1, от 51 года до 60 лет — 2:1. В более поздние возрастные периоды эта разница исчезает за счет увеличения числа инфарктов у женщин. В последнее время значительно увеличилась заболеваемость ИМ лиц молодого возраста (мужчин до 40 лет)

Типы в зависимости от величины некроза
1. В зависимости от величины некроза различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца выделяют следующие формы крупноочагового ИМ:

трансмуральный (поражение распространяется на всю толщу миокарда);
интрамуральный (некроз развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда).
При мелкоочаговых ИМ выделяют следующие формы:

субэпикардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эпикарду);
субэндокардиальный (некроз в слое миокарда, прилежащем к эндокарду).
Термин «мелкоочаговый» обычно употребляется как синоним понятия «субэндокардиальный».

Типы по локализации
2. По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный, диафрагмальный (задний) и заднебазальный ИМ. Возможны сочетанные поражения.

Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.

Типы в зависимости от характера течения
3. В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным течением, рецидивирующий ИМ, повторный ИМ.

Затяжное течение характеризуется длительным (от нескольких дней до недели и более) периодом следующих один за другим болевых приступов, замедленными процессами репарации (затянувшимся обратным развитием изменений на ЭКГ и резорбционно-некротического синдрома).

Рецидивирующий Инфаркт Миокарда — это вариант болезни, при котором новые участки некроза возникают в сроки от 72 ч до 8 нед после развития ИМ, т. е. до окончания основных процессов рубцевания (появление новых очагов некроза е первых 72 ч — расширение зоны ИМ, а не рецидив его).

Развитие повторного ИМ не связано с первичным некрозом миокарда. Обычно повторный ИМ возникает в бассейнах других коронарных артерий в сроки, как правило, превышающие 2 мес от начала предыдущего инфаркта.

Течение
В течении ИМ выделяют ряд периодов.

Острейший период — I — время между возникновением ишемии участка миокарда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч).

Острый период — II — образуется участок некроза и миомаляции (продолжительность 10 дней; при затяжном и рецидивирующем течениидольше).

Подострый период — III — завершаются начальные процессы организации рубца (с 10-го дня до конца 4 —8-й недели от начала заболевания).

Постинфарктный (послеинфарктный) период — IV — характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптацией миокарда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (продолжается 2 — 6 мес с момента образования рубца).

Выделяют также «предынфарктное состояние», которое характеризуется: а) стенокардией, впервые возникшей в течение ближайших 4 нед; б) увеличением частоты и усугублением тяжести приступов больного со стабильной до того стенокардией; в) появлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения; г) так называемой вариантной стенокардией -период может продолжаться от нескольких часов до месяца.

Причины
Основная причина ИМ — атеросклероз коронарных артерий осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.

Клиническая картина. Проявления ИМ определяются вариантом начала болезни, периодом течения и развитием тех или иных осложнений.

Типичная форма начала ИМ отличается интенсивным болевым синдромом с локализацией боли за грудиной, в области сердца, часто иррадиирующей в левую руку, плечо, лопатку, челюсть и т. д. Боль дли тельная, не купируется нитроглицерином, сопровождается холодным потом, страхом смерти.

Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд атипичных вариантов (форм):

астматический — начало болезни проявляется одышкой или удушьем;
гастралгический — боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические расстройства;
аритмический — манифестация заболевания нарушениями ритма, чаще желудочковой тахикардией;
церебральный — ведущими проявлениями служат неврологические расстройства, напоминает клиническую картину инсульта;
с атипичной локализацией боли (боль появляется в позвоночнике, руке, плече, челюсти и т.д.; локализуется не только слева, но и справа);
«бессимптомный» — симптомы общего недомогания, немотивированной слабости, адинамии, особенно у пожилых, в подобных случаях не находят правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.
Осложнения
В острейший период ИМ часто успевают развиться тяжелые нарушения сердечного ритма и острая недостаточность кровообращения, которые могут привести к летальному исходу (в этот период больному еще не оказывается интенсивная врачебная помощь).

В постинфарктном периоде развитие осложнений нехарактерно. По течению данный период может напоминать различные варианты хронической ИБС.

Диагностика
На I этапе диагностического поиска на основании клинической картины, характера ее развития, с учетом предшествующего анамнеза, возраста и пола больного можно: а) заподозрить развитие ИМ; б) высказать предположения о клиническом варианте болезни; в) получить сведения о тех или иных осложнениях.

При наличии длительного приступа нестерпимых болей за грудиной и в области сердца с характерной иррадиацией, не купирующихся нитроглицерином, следует прежде всего предположить ИМ, особенно у мужчин старше 40 лет.

Остро возникший приступ удушья, особенно у лиц пожилого возраста, прежде всего наводит на мысль об астматическом варианте ИМ.

Наличие резких болей в эпигастральной области, особенно у больных с хронической ИБС, позволяет заподозрить гастралгический вариант ИМ. Жалобы больного на приступы сердцебиений или резкого урежения ритма, появление аритмий, обмороков могут указывать на начало ИМ или его осложнений.

Обязательно дальнейшее обследование больного.

Внезапное немотивированное развитие кардиогенного шока, когда больной заторможен, вял, сознание его спутано, должно вызвать у врача подозрение на ИМ.

Все сведения, полученные на I этапе, должны оцениваться с учетом данных физикального и лабораторно-инструменгального обследования. Иногда на этом этапе диагностического поиска можно не получить никакой информации, позволяющей поставить диагноз ИМ. Диагностический поиск ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нельзя прекращать,

На II этапе При наличии соответствующего анамнеза такие симптомы, как повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипотензия, особенно развившаяся на фоне предшествующей гипертензии, глухость тонов сердца и кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, позволяют высказаться в пользу диагноза ИМ. Однако сами по себе эти симптомы непатогномоничны для ИМ и могут встречаться при ряде заболеваний (ревматизм, миокардит, перикардит и т. д.).

Физикальное исследование помогает выявить симптомы возможных осложнений.

Для кардиогенного шока характерны: холодная кожа серо-бледного цвета, покрытая липким потом (нарушение периферической циркуляции); олиго- анурия (уменьшение мочеобразования); нитевидный пульс; уменьшение пульсового давления (менее 20 — 30 мм рт. ст.); снижение систолического давления (ниже 80 мм рт. ст.; непостоянный симптом).

Большое диагностическое значение приобретает выявление острой аневризмы (патологическая пульсация в прекардиальной области), разрыва межжелудочковой перегородки (интенсивный систолический шум в нижней трети грудины с симптомами быстро нарастающей недостаточности кровообращения в малом и большом круге), разрыва или отрыва сосочковой мышцы (дующий систолический шум на верхушке сердца, иногда определяемый пальпаторно, в сочетании с нарастающим застоем в малом круге кровообращения). Эти осложнения встречаются в основном при инфаркте миокарда.

III этап Поставить окончательный диагноз ИМ можно на основании сочетания признаков резорбционно-некротического синдрома и данных ЭКГ.