В понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) в настоящее время включают группу заболеваний и патологических состояний, главной причиной развития которых является склероз венечных артерий.

У пожилых людей встречаются различные формы проявления ИБС - инфаркт миокарда у пожилых людей, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероза, хроническая недостаточность кровообращения, нарушения ритма и промежуточные формы коронарной недостаточности (мелкоочаговый инфаркт миокарда у пожилых людей и очаговая дистрофия миокарда). В патогенезе необходимо учитывать возрастные изменения, предрасполагающие к развитию ИБС:

Снижается адаптивная функция сердечно-сосудистой системы, ее безусловно-рефлекторные реакции на раздражители различного рода - мышечную активность, стимуляцию интерорецепторов (перемена положения тела, глазо-сердечный рефлекс), световое, звуковое, болевое раздражение - у старых людей возникают с большим патентным периодом, выражены значительно меньше. Возникает относительная симпатикотония, повышается чувствительность к нейрогуморальным факторам - это приводит к частому развитию спастических реакций склерозированных сосудов. Ослабляется трофическое влияние нервной системы.
Снижается активность гуморального и клеточного иммунитета, незавершенность иммунных реакций приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов, которые могут повреждать интиму артерий.
Увеличивается содержание в крови бета-липопротеидов, триглицерилов, холестерина; снижение выделения холестерина печенью, активности липопротеид-липазы (фермент, разрушающий липопротеиды).
Снижается толерантность к углеводам.
Снижаются функции щитовидной железы, гонад, повышается реактивность симпатико-адреналовой и ренин-альдостероновой систем, увеличивается в крови уровень вазопрессина.
Хроническая активация системы свертывания крови и функциональная недостаточность противосвертывающих механизмов в условиях стрессовых воздействий.
Ухудшается питание, снижается энергетический обмен в сосудистой стеке, повышается содержание в ней натрия, что приводит к активизации атеросклеротического процесса, более выраженным вазоконстриктивным реакциям артерий. Увеличивается потребность сердечной мышцы в кислороде вследствие его возрастной гипертрофии. Устранение факторов риска ИБС может увеличить продолжительность жизни пожилых на 5-6 лет, стариков на 2-3 года.

Как проявляется инфаркт миокарда у пожилых людей?

Многолетние клинические наблюдения показали, что наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет является стабильная стенокардия, характеризирующаяся постоянством клинических проявлений (характер, частота, продолжительность болевого синдрома).

Стабильная стенокардия может переходить в нестабильную, однако встречается такая форма реже, чем в среднем возрасте. В пожилом и старческом возрасте крайне редко наблюдается спонтанная стенокардия, в основе патогенеза которой лежит спазм коронарных сосудов.

Болевой синдром при стабильной стенокардии может быть типичным. Боль в области сердца у лиц старше 50 лет является, в основном, симптомом ишемической болезни сердца (ИБС). Приступы боли в области сердца могут быть проявлением хронической ИБС и острого инфаркта миокарда, а также следствием остеохондроза шейного отдела позвоночника. При тщательном опросе больного обычно удается установить причину болевого синдрома, что крайне необходимо для построения рациональной терапии. Следует учитывать, однако, что диагноз боли в области сердца, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, не исключает диагноза стенокардии, вызванной ИБС. Оба эти заболевания - проявление патологии, частой для людей среднего, пожилого и старческого возраста.

Инфаркт миокарда у пожилых людей имеет свои особенности, которые проявляются отсутствием его яркой эмоциональной окраски. Прогрессивно с увеличением возраста учащаются атипичные признаки недостаточности коронарного кровообращения (они имеют место у 1/3 пожилых людей и у 2/3 пациентов с ИБС в старческом возрасте).

Атипичность стенокардии может проявляться:

Эквивалентами болей:
приступообразной инспираторной или смешанной одышкой, иногда сопровождающейся покашливанием или кашлем;
перебоями в работе сердца, сердцебиением, пароксизмами тахи- и брадиаритмий;
малоинтенсивным чувством тяжести в области сердца при физической нагрузке, волнении, исчезающим в покое или после приема нитроглицерина.
Изменением локализации болей:
периферическим эквивалентом без загрудинного компонента: дискомфортом в левой руке («миф левой руки»), области лопатки, нижней челюсти слева, неприятными ощущениями в эпигастрапьной области;
провокацией обострения заболеваний других органов (например, желчного пузыря) - «рефлекторная» стенокардия.
Изменением времени появления и продолжительности болей:
«отсроченным манифестным (болевым) синдромом» - от нескольких десятков минут до нескольких часов.
Наличием неспецифической симптоматики:
приступы головокружений, обмороков, общей слабости, чувства дурноты, потоотделения, тошноты.

У людей пожилого и старческого возраста увеличивается частота безболевой ишемии миокарда (БИМ). .Этому способствует прием препаратов, снижающих болевую чувствительность - таких, например, как нифедипин, верапамил и пролонгированные нитраты.

БИМ - это преходящее нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, любой степени выраженности, без типичного стенокардитического приступа или его клинических эквивалентов. Выявляется БИМ при проведении мониторирования ЭКГ (по Holter), постоянной регистрации показателей функций левого желудочка и теста с физической нагрузкой. На коронарографии у таких лиц часто обнаруживаются сужения венечных артерий.

У многих людей «третьего возраста» обострение коронарной недостаточности бывает связано с подъемом артериального давления. В ряде случаев на первый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения в бассейне того или иного сосуда, чаще в вертебробазилярной области.

Провоцировать инфаркт миокарда у пожилых людей могут метеорологические факторы, например, значительные изменения атмосферного давления температуры или влажности.

Обильная еда, вызывающая переполнение и вздутие кишечника, также нередко является провоцирующим фактором стенокардии. Жировая нагрузка, обусловливающая алиментарную гиперлипицемию, у пожилых и старых людей активирует свертывающую систему крови, поэтому после приема даже небольшого количества жирной пищи могут возникать (особенно в ночное время) приступы стенокардии.

При ангинозном приступе продолжительностью более 15 минут следует думать о таком неотложном состоянии, как инфаркт миокарда у пожилых людей. С возрастом чаще развиваются атипичные формы заболевания: астматический, аритмический, коллаптоидный, церебральный, абдоминальный и другие) варианты ИМ. В 10-15% случаев инфаркт миокарда у пожилых людей протекает бессимптомно. Особенностью ИМ у больных пожилого и старческого возраста является более частое развития субэндокардиального некроза с возникновением рецидивирующих форм.

Прогноз заболевания у гериатрических пациентов значительно хуже, чем в среднем возрасте, так как острый инфаркт миокарда у пожилых людей практически всегда сопровождается нарушениями ритма, часто - динамическими нарушениями мозгового кровообращения, кардиогенным шоком с развитием почечной недостаточности, тромбоэмболиями, острой левожелудочковой недостаточностью.

Распознать инфаркт миокарда у пожилых людей труднее, чем у людей среднего возраста, не только в связи с его более частым атипичным течением, стертостью многих клинических симптомов и появлением новых признаков, обусловленных множественностью патологических поражении организма, но и вследствие электрокардиографических особенностей.

Инфаркт миокарда у пожилых людей с подъемом сегмента ST (субэпикардиальный), как правило, протекает относительно благоприятно, хотя чаще имеется рецидивирующее течение. Это единственный вариант ИМ без патологического зубца Q, когда показана тромболитическая терапия.

Инфаркт миокарда у пожилых людей со снижением относительно изолинии сегмента ST (субэндокардиальный), охватывает относительно тонкий слой сердечной мышцы, чаще значительный по площади, протекает относительно тяжело. Депрессия сегмента ST сохраняется несколько недель. Данный вариант ИМ чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией с сердечной недостаточностью. Он чаще является повторным, может быть распространенным, циркулярным, с рецидивирующим течением, может трансформироваться в ИМ с зубцом 3. Чаще отмечается внезапная смерть.

Однако не всегда в остром периоде наблюдается смещение сегмента ST; изменения чаще касаются зубца Т. Он становится отрицательным в нескольких отведениях, приобретает заостренный вид. Отрицательный зубец Т в грудных отведениях часто сохраняется в течение многих лет, являясь признаком перенесенного ИМ.

Эхокардиографические признаки ИМ у пожилых пациентов отличаются от таковых у лиц среднего возраста большей площадью зон гипокинезии сердечной мышцы, более частой регистрацией дискинезии миокарда, большим увеличением размеров камер сердца и снижением показателей сократимости сердечной мышцы.

При диагностике инфаркта миокарда следует учитывать более слабую температурную реакцию, а нередко и полное ее отсутствие у лиц пожилого и особенно старческого возраста. Изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ) у них выражены) значительно слабее, чем у молодых людей. Если кровь исследовали незадолго до наступления инфаркта миокарда, то полученные данные необходимо сравнивать в динамике. При этом нужно помнить о том, что повышенная СОЭ нередко наблюдается у практически здоровых лиц и обусловлена изменением белкового состава крови, не выходящим за пределы физиологических возрастных сдвигов. У пациентов с подозрением на острую коронарную болезнь сердца необходимо определение в динамике (через 6-12 часов) таких маркеров повреждения сердечной мышцы как тропонинов Т или I, миоглобина или креатининфосфокиназы (КФК).
Как лечится инфаркт миокарда у пожилых людей?

Лечение больных ИБС должно быть комплексный дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений. Его основными принципами у людей пожилого и старческого возраста являются:

преемственность медикаментозного лечения, включающего антиишемические, антитромбиновые и антитромбоцитарные средства, фибринолитики;
ранняя госпитализация с непрерывным ЭКГ-контролем при первых признаках риска развития острого коронарного синдрома (продолжительный! дискомфорт или боли в грудной клетке, наличия изменений ЭКГ и т. п.);
коронарная реваскупяризация (восстановление проходимости поврежденной артерии) с помощью тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования;
улучшение обменных процессов в миокарде, ограничение зоны ишемического повреждения и некроза;
предупреждение аритмий и других осложнении острого коронарного синдрома;
ремоделирование левого желудочка и сосудов.

Основу медикаментозной терапии стенокардии составляют нитраты. Эти препараты улучшают соотношение между доставкой кислорода сердечной мышце и его потреблением за счет разгрузки сердца (расширяя вены, уменьшают приток крови к сердцу и, с другой стороны, расширяя артерии, уменьшают постнагрузку). Кроме того, нитраты расширяют нормальные и пораженные атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и угнетают агрегацию тромбоцитов. Нитроглицерин, в связи с быстрым разрушением в организме, можно принимать при продолжающемся приступе стенокардии через 4-5 минут, а при повторном - через 15-20 минут.

Назначая препарат впервые, нужно изучить его влияние на уровень артериального давления: появление у больного слабости, головокружения обычно укалывает на значительное снижение его, что небезразлично для лиц, страдающих выраженным коронаросклерозом. В начале нитроглицерин назначают в небольших дозах (1/2 таблетки, содержащей 0,5 мг нитроглицерина). При отсутствии эффекта эту дозу повторяют 1-2 раза. Можно рекомендовать комбинацию, предложенную Б. Е. Вотчалом: 9 мл 3% ментолового спирта и 1 мл 1 % спиртового раствора нитроглицерина (в 5 каплях раствора содержится полкапли 1 % нитроглицерина). Больным с приступами стенокардии и сниженным артериальным давлением одновременно с нитроглицерином подкожно вводят кордиамин или мезатон в небольшой дозе.

Нитраты пролонгированного действия наиболее показаны больным стенокардией напряжения с дисфункцией левого желудочка, бронхиальной астмой, заболеваниями периферических артерий. Для сохранения эффективности повторный прием препарата рекомендуется не ранее, чем через 10-12 часов. Нитраты продолжительного действия могут повышать внутриглазное и внутричерепное давление, поэтому их не применяют у больных глаукомой.

Антиангинальным действием обладают бета-адреноблокаторы за счет влияния на кровообращение и энергетический обмен в сердечной мышце. Они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и сократительную способность миокарда. Препараты данной группы снижают частоту приступов стенокардии, способны предупредить развитие! инфаркта миокарда и внезапную смерть.

В гериатрии чаще используются селективные бета-адреноблокаторы: атенолол (атенобен) по 25 мг 1 раз в сутки, бетаксолол (лакрен) но 5 мг в сутки и др., обладающие избирательностью действия и простотой применения. Реже применяются неселективные бета-адреноблокаторы: пропранолол (акаприлин, обзидан) по 1 10 мг 2-3 раза в сутки, пиндолол (вискен) по 10 мг 2- 3 раза в сутки.

Ограничениями к применению бета-адренобпокаторов являются: выраженная сердечная недостаточность, атриовентрикупярные блокады, брадикардия, недостаточность периферического артериального кровообращения, обструктивный бронхит и астма, сахарный 1 диабет, выражения дислипидемия, депрессия.

Антагонисты кальция являются сильными дилятаторами коронарных и периферических артерий. Препараты данной группы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают реологические свойства крови (уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы). Данные препараты показаны пациентам с наличием ишемической болезни мозга, гиперлипидемии, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, психических нарушений. При тахиаритмиях и диастолической форме сердечной недостаточности часто применяют верапамил (суточная доза 120 мг на 1-2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием, приводят к ремодепированию не только сердца, но и сосудов. Данный эффект чрезвычайно важен, так как, уменьшая гипертрофию миокарда, можно увеличить коронарный резерв и снизить риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как внезапная смерть (в 3-6 раз), инсульт (в 6 раз). Восстановление сосудистой стенки замедляет развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Ингибиторы АПФ способствуют уменьшению секреции альдостерона, увеличению выделения натрия и воды, снижению легочного капиллярного давления и конечного диастолического давления в левом желудочке. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность.

К препаратам этой группы относятся; престариум в дозе 2-4-6 мг 1 раз в сутки, каптоприл (капотен) в дозе 6,25 мг 1 раз в сутки; эналаприп (энап) в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

Особыми показаниями к применению ингибиторов АПФ относятся: проявления, сердечной недостаточности, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный j диабет, высокая активность ренина плазмы.

К периферическим вазодилататорам, применяемым при ИБС у лиц пожилого возраста, относится молсидомин, снижающий тонус венул и, таким образом, преднагрузку на сердце. Препарат улучшает коллатеральный кровоток и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Может использоваться для купирования (сублингвально) и для предупреждения приступов стенокардии (внутрь по 1-2-3 раза в день).

У больных коронарной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом, нельзя резко снижать уровень сахара в крови. Необходима особая осторожность в уменьшении количества углеводов в пище и' назначении инсулина; в противном случае может возникнуть гипогликемия, которая отрицательно действует на обменные процессы в сердце.

Для профилактики и печения коронарной недостаточности в гериатрической практике большое значение имеют рациональная организация труда, двигательная активность в целесообразном объеме, режим и рацион питания, отдых и т д. Рекомендуются; лечебная гимнастика, прогулки и другие виды активного отдыха. Эти мероприятия показаны даже в тех случаях, когда их проведение возможно только при условии предварительного приема антиангинальных препаратов.

Общими принципами лечения больных в острый период инфаркта миокарда являются: ограничение работы сердца, облегчение и снятие боли или удушья, психического стресса, проведение терапии с целью поддержания функции сердечно-сосудистой системы и устранения кислородного голодания организма; предупреждение и лечение осложнений (кардиогенный шок, аритмия сердца, отек легких и др.).

При проведении обезболивающей терапии у больных пожилого возраста следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол), способных в больших дозах вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Для усиления обезболивающего эффекта и уменьшения побочного действия их сочетают с антигистаминными препаратами. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Целесообразно сочетать анальгетики (фентанил) с нейролептическими препаратами (дроперидоп). При инфаркте миокарда эффективен наркоз смесью закиси азота (60%) с кислородом (40%). Его действие потенцируют небольшие дозы морфина, промедола, омнопона, галоперидола (1 мп 0,5 % раствора внутримышечно).

Целесообразно применение в комплексной терапии при инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста гепарина и фибринолитических средств с некоторым снижением их доз и при особо тщательном контроле за уровнем протромбинового индекса крови, временем свертываемости и анализом мочи (наличие гематурии).

Применение сердечных гликозидов в острый период инфаркта миокарда вызывает дискуссию. Однако клиницисты считают, что они показаны больным пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда даже без клинических проявлений сердечной недостаточности.
Инфаркт миокарда у пожилых людей и уход

В первые дни острого инфаркта миокарда больной, безусловно, должен соблюдать строгий постельный режим. По указанию врача медсестра может повернуть его на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели. Нужно разъяснить больному опасность активного изменения положения, недопустимость пользования туалетом. Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Для профилактики задержки стула необходимо включение в пищевой рацион фруктовых соков с мякотью (абрикосового, пepсикового), компотов из кураги и изюма, запеченных яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральным вод может использоваться для борьбы с запорами.

Важная роль принадлежит медицинскому персоналу в обеспечении психического покоя больному. В каждом отдельном случае решается вопрос о посещениях, передаче писем и телеграмм, о возможности приема тех продуктов питания, которые приносят больному.

В первые дни острого инфаркта миокарда, особенно при наличии боли в сердце, больному дают несколько небольших порций (по 1/4-1/3 стакана) легко усваивающейся пищи. Ограничивают потребление поваренной сопи (до 7 г) и жидкости. Не следует принуждагь больного есть.

В последующие дни назначают протертый творог, паровые котлеты, овощи и фрукты в виде пюре при резко сниженной энергетической ценности и ограничении жидкости (600-800 мл). Не следует давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота, которой отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Энергетическую ценность увеличивают по мере улучшения состояния больного: постепенно, за счет продуктов, содержащих полноценные белки (мясо, рыба в отварном виде) и углеводы (каши, черный хлеб, сырые протертые фрукты и др.).

При благоприятном течении болезни со 2-й недели происходит замещение некротизированного участка сердца соединительной тканью - рубцевание. Длительностъ этого периода составляет 4-5 недель.

К концу второй недели наступает период клинической стабилизации с относительным восстановлением кровообращения. Исчезают признаки выраженной сердечной и сосудистой (резкой гипотензии) недостаточности, уменьшаются или исчезают приступы стенокардии, прекращаются тахикардия и аритмия, нормализуется температура тела, наблюдается положительная динамика на ЭКГ.

В случаях легкого течения инфаркта миокарда отменяют строгий постельный режим постепенно, чтобы исключить возможность развития коллапса или сердечной недостаточности при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Частичное изменение постельного режима (разрешают сидеть в удобном кресле), однако, не означает, что больному можно вставать и ходить по комнате.

С отменой строгого постельного режима постепенно вводят элементы двигательной активности, лечебную физкультуру (ЛФК).

В то же время необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.

Физические упражнения следует немедленно прекращать, если появляются неприятные ощущения или чувство усталости.

Нарушение сердечного ритма (аритмия) - частое проявление кардиосклероза в пожилом и старчеком возрасте. Различают аритмию: экстрасистоличекую, мерцательную и блокаду сердца. В большинстве случаев эти виды аритмии могут быть определены путем пальпации пульса и выслушивания сердца. Для более полной диагностики всегда необходимо электрокардиографическое исследование. Однако необходимо учитывать, что аритмия является частым симптомом инфаркта миокарда. В связи с этим, появление аритмии у людей старше 50 лет, особенно после приступа боли или других неприятных ощущений в области) сердца или за грудиной, одышки - всегда нужно рассматривать как возможное проявление тяжелого пораженин сердца, во многих случаях требующее срочной госпитализации, строгого постельного режима.

При наблюдении за пожилым пациентом следует помнить о том, что аритмия может быть спровоцирована действием следующих факторов:

острой типоксией, ишемией и повреждением миокарда;
электролитными нарушениями (гипокалиемией, гиперкальциемией, гипомагниемией);
застойной сердечной недостаточностью, кардиомегалией (увеличением сердца);
преходящими расстройствами обмена веществ (например при сахарном диабете);
нервным возбуждением (изолированным и при неврозах);
ацидозом, дыхательными расстройствами;
резким повышением или понижением артериального давления;
приемом алкоголя, курением, злоупотреблением; кофе или чаем;
дисбалансом симпатической и парасимпатической активности;
полипрогмазией, аритмогенным действием антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов
объемной перегрузкой миокарда, аритмогенными изменениями миокарда левого желудочка.

Наиболее тяжелые нарушения функции сердца наблюдаются при мерцательной аритмии (с беспорядочным пульсом, когда количество сердечных сокращений превышает 100 в 1 мин). При этом виде аритмии, особенно часто сопровождающей инфаркт миокарда, по пульсу нередко трудно судить о частоте сердечных сокращений (ЧСС), так как многие из них, возникающие при неполном заполнении желудочков сердца кровью, не дают пульсовой волны достаточной мощности, доходящей до периферических отделов сосудов. В этих случаях говорят о дефиците пульса. Величина дефицита, то есть разница в числе сокращений сердца, определяемых при его выслушивании и прощупывании пульса, тем больше, чем выраженнее нарушение функции сердца.

Обнаружив у больного аритмию, медицинская сестра должна уложить его в постель, а лежачему больному назначить строгий режим и обеспечить срочный осмотр врача. Запись электрокардиограммы, лечение назначают строго индивидуально. Необходима терапия основного и сопутствующих заболеваний, устранение провоцирующих и усугубляющих аритмию факторов (ишемии, гипоксии, электролитных нарушений и пр.), специальное противоаритмическое печение - подавление нарушений ритма сердца и их вторичная профилактика: применение антиаритмических средств, электроимпульсная терапия, электрическая кардиостимуляция и/ипи хирургические методы лечения.