Инфекционный эндокардит при беременности - это воспалительное заболевание, вызванное различными инфекционными агентами, которому присущи поражение клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда и бактериемия. Возбудители инфекционного эндокардита при беременности, локализуясь на створках клапанов и/или пристеночном эндокарде, вызывают появление разрастаний (вегетации), состоящих из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов, других элементов воспаления, иммунных комплексов, которые становятся источником эмболии.

Чем вызывается инфекционный эндокардит при беременности?

Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита при беременности чаще всего являются Streptococcus viridans (до 70 %), стафилококк эпидермальный или золотистый, энтерококки; реже заболевание вызывают грамотрицательные бактерии (сальмонелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), другая микробная флора и грибы (кандиды, гистоплазмы, аспергилы, бластомицеты).

В патогенезе инфекционного эндокардита при беременности важнейшее значение имеет преходящая бактериемия, возникающая при любых операциях на инфицированных тканях, стоматологических вмешательствах, эндоскопии с биопсией, выскабливании полости матки, акушерских вмешательствах (кесарево сечение, щипцы, ручное вхождение в полость матки и т, д.), урологических манипуляциях. Источником бактериемии могут быть и эндогенные очаги инфекции, в том числе и измененные ткани клапанов и пристеночного эндокарда.

Инфекция, развивающаяся на клапанах, и поврежденные ею ткани становятся причиной иммунных нарушений в организме, в результате чего поражаются многие органы и системы (нефрит, артриты, васкулит, гепатит и др.). Другим механизмом поражения многих органов являются эмболии с дальнейшим развитием инфарктов (почек, селезенки, легких, головного мозга).
Классификация

Активность процесса: активный, неактивный.
Эндокардит естественных клапанов:
первичный, возникающий как первичное заболевание предварительно интактных клапанов (часто встречается у инъекционных наркоманов);
вторичный, развивающийся на фоне предыдущей патологии сердца (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, после операций на сердце, кардиомиопатии, травма, инородные тела).
Эндокардит протезированного клапана.
Локализация; аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый кла-пан, клапан легочной артерии, эндокард предсердий или желудочков.
Возбудитель.
Стадия клапанного порока; стадия СН.
Осложнения.

Перечень диагностических исследований

Общий анализ крови (увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз) и мочи (гематурия):
посевы крови на стерильность (положительная гемокультура);
ЭКГ (нарушение ритма и проводимости);
Эхо КГ (наличие вегетации, появление недостаточности клапанов, признаки систолической дисфункции);
рентгенография органов грудной клетки (увеличение соответствующих отделов сердца);
консультация кардиохирурга.

Симптомы инфекционного эндокардита при беременности

Выделяют две клинические формы инфекционного эндокардита при беременности: подострый (затяжной) и острый. Подострый эндокардит встречается существенно чаще.

Инфекционный эндокардит у беременных протекает очень тяжело и может приводить к материнской смерти. Даже при адекватном и своевременном лечении инфекционный эндокардит часто сопровождается тяжелыми осложнениями (СН, эмболии с инфарктами разных органов, гнойный перикардит, внутрисердечные абсцессы, септические аневризмы церебральных артерий, брюшной аорты и др.); при отсутствии лечения инфекционного эндокардита, как правило, приводит к смерти. У 10-15 % больных инфекционный эндокардит при беременности рецидивирует.

Симптомы инфекционного эндокардита при беременности разнообразна. Включает гектическую лихорадку с ознобом; потливость, особенно ночью; анорексию; артралгии; кожные проявления (кровоизлияния, петехиальная сыпь, узелки Ослера); петехии на конъюнктиве (симптом Либмана), слизистой оболочке рта и нёба; увеличение селезенки; поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит); легких (инфаркт , пневмония, легочный васкулиг); центральной нервной системы (эмболия церебральных сосудов, абсцесс мозга, септические аневризмы, менингит, энцефалит и др.); значительное увеличение СОЭ и гипохромную анемию.

Главным признаком инфекционного эндокардита при беременности является поражение сердца в виде появления или изменения характера шумов, зависящих от локализации эндокардита и наличия предыдущего порока, проявлений миокардита, перикардита, СН.
Диагностика инфекционного эндокардита при беременности

Диагностика основывается в основном на характерных клинических данных, выявлении возбудителя в крови и вегетации на клапанах (при обычной или чрезпишеводной ЭхоКГ). Забор крови для посева необходимо делать трижды на протяжении суток и из разных вен. Результат посева может быть отрицательным при грибковом эндокардите, а также после 1-2 нед. (иногда 2-3 дней) антибактериальной терапии.
Тактика ведения беременности

Наличие инфекционного эндокардита является показанием к прерыванию беременности независимо от срока. Однако прерывание беременности никогда не должно быть экстренным. Как искусственный аборт, так и любое вмешательство в позднем сроке (интраамниальное введение, кесарево сечение) могут проводиться только на фоне адекватной антибактериальной терапии и лишь после нормализации температуры тела (в редких случаях после значительного снижения лихорадки) и устойчивого улучшения состояния больной.

Родоразрешение больных с инфекционным эндокардитом следует проводить через естественные родовые пути, заканчивая операцией наложения акушерских щипцов. Во время родов продолжают антибактериальную терапию. инфекционного эндокардита при беременности - одно из тех заболеваний, которые рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению. Поэтому к абдоминальному родоразрешению следует прибегать лишь по абсолютным (жизненным) показаниям со стороны матери (центральное предлежание плаценты, угроза разрыва матки и т. п.).

Лечение инфекционного эндокардита при беременности предусматривает продолжительное применение высоких доз антибиотиков; используются также антикоагулянты, детоксикационные и симптоматические средства, иногда глюкокортикоиды.

Хирургическое лечение проводят:

при неэффективности медикаментозной терапии, при эндокардите искусственных клапанов, при рецидивах заболевания;
при осложнениях ИЭ (деструкция, перфорация, отрыв створок клапанов. разрывы хорд, внутрисердечные абсцессы, септическая аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующие эмболии, гнойный перикардит, обструкция клапана большими вегетациями).

Принципы антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите при беременности

Начинать лечение следует как можно раньше (сразу при установлении диагноза), назначая сначала препараты эмпирически. Оптимальная комбинация для эмпирической терапии - антибиотики группы пенициллина + гентаминин или цефалоспорин. После получения результатов посевов крови возможна замена назначенных антибиотиков.

Стартовая терапия должна быть внутривенной и массивной (большие дозы антибиотиков).

Антибактериальная терапия должна быть продолжительной - не менее 4 нед. при хорошем эффекте. В некоторых случаях (поражение искусственного клапана, митрального клапана, двух и более клапанов, продолжительное течение болезни к началу лечения) применение антибиотиков необходимо продолжить до 6 нед и даже дольше

При отсутствии явного клинического улучшения на протяжении 3 сут антибиотики следует заменить. При эффективной терапии замену антибиотиков еле дует проводить каждые 3 нед.
Как предотвратить инфекционный эндокардит во время беременности?

Профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться при родоразрешении (независимо от способа и осложнений) или искусственном прерывании беременности у больных с искусственными клапанами сердца, осложненных родах или кесаревом сечении у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, синдромом Марфана, миксоматозной дегенерацией митрального клапана.

Для профилактики используют: ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30-60 минут до родоразрешения или прерывания беременности и через 8 часов после них.