В последние годы существенно выросли возможности эффективного лечения больных артериальной гипертонией, что определяется созданием немалого ряда активных гипотензивных средств, а также разработкой некоторых общих принципов лечения.

Наибольшее практическое значение для длительной терапии гипертонической болезни имеют препараты, уменьшающие активность симпатической нервной системы. Одни из них обладают преимущественно центральным действием (резерпин, гемитон, допегит), другие угнетают функции периферических симпатических окончаний (изобарин, отчасти резерпин и допегит) или блокируют р-адренергические рецепторы сердца и сосудов. Большое значение имеют препараты, оказывающие непосредственное угнетающее влияние на тонус гладкой мускулатуры артериол. Особое место занимают мочегонные средства, уменьшающие мышечный тонус сосудов путем воздействия на водно-солевой обмен. Существуют и другие препараты (дибазол, сернокислая магнезия, ганглиоблокаторы, винкопан, верошпирон), полезные свойства их проявляются и используются в определенных условиях.

Гипотензивные средства. Все гипотензивные препараты в зависимости от уровня их преимущественного воздействия на нервные механизмы, регулирующие артериальное давление, делятся на четыре группы. В первую группу можно выделить успокаивающие средства: валериану, пустырник, бром, препараты барбитуровой кислоты - люминал, фенобарбитал, барбамил, нембутал, назначаемые в малых дозах, а также бромурал и адалин. В нее входят также психоседативные средства - малые и большие транквилизаторы. Все эти препараты не обладают непосредственным гипотензивным действием, но вызывают снижение артериального давления, воздействуя на нервные процессы в коре и подкорке. В первую группу входит, помимо того, сернокислая магнезия, гипотензивное действие которой, по-видимому, в основном обусловлено ее седативным влиянием. Она воздействует не только на кору головного мозга, но и на таламогипоталамическую область и на сосудистый центр. Сернокислую магнезию назначают не на ранних стадиях гипертонической болезни, а тогда, когда имеется гипертоническая энцефалопатия, при постоянных тяжелых головных болях, резких изменениях глазного дна, а также при гипертонических кризах.

Основную, вторую группу гипотензивных препаратов составляют различные антиадренергические средства. Их можно условно разделить на несколько подгрупп. К первой подгруппе относятся антиадренергические средства центрального и периферического действия: препараты раувольфии (резерпин) и допегит.

Резерпин обладает снотворным и успокаивающим действием, благодаря чему широко используется и в других областях медицины. Он снижает артериальное давление и понижает периферическое сопротивление, расширяя периферические кожные сосуды. Резерпин - препарат постепенного, медленного действия. При достижении эффекта доза его медленно уменьшается. На долгий срок остается поддерживающая доза. Наилучший эффект наблюдается у лиц с лабильной и неосложценной гипертонией. Иногда на фоне лечения резерпином возникает урежение пульса, заложенность носа, которые носят в некоторых случаях упорный характер. Резерпин может усилить моторику кишечника и желудочную гиперсекрецию. Не рекомендуется его принимать, если у больного имеется язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки.

Раунатин применяют при более легких формах течения гипертонической болезни, особенно у пожилых больных, а также в случаях непереносимости резерпина. Продолжительность лечения определяется врачом, так же как и при лечении резерпином.

Димекарбин - отечественный препарат, по действию близок к резерпину. Это препарат быстрого действия. Вызывает снижение артериального давления на 4-й день. Вызывает умеренное урежение пульса. Действие слабее резерпина. Эффект от его применения нестоек. При отмене препарата артериальное давление поднимается уже на вторые сутки, поэтому принимать его нужно постоянно.

Допегит - одно из самых популярных средств в терапии артериальной гипертонии. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. После прекращения лечения артериальное давление возвращается к исходному уровню через 4 дня, поэтому прием лекарства должен быть длительным. Под действием допегита увеличивается почечный и улучшается мозговой кровоток. Назначается лечащим врачом в индивидуальной дозировке.

Ко второй подгруппе относятся антиадренергические средства преимущественно центрального действия: гемитон, девинкан, аминазин.

Гемитон (синонимы: катапрессан, клонидин, клофелхин). Его гипотензивный эффект нестоек, через 2 - 3 дня после отмены препарата артериальное давление поднимается вновь. Большим достоинством препарата является го, что он не вызывает нарушений рефлекторной регуляции кровообращения при физических нагрузках. Поэтому ортостатическая гипотония (снижение артериального давления при изменении положения тела) наблюдается редко. Препарат не оказывает заметного влияния на внутренние органы. Побочное действие гемитона - это в основном сухость во рту. Прием его нельзя обрывать резко, так как могут развиться повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение, головная боль, симптомы гипертонического криза. Перед отменой гемитона следует в течение 7 - 10 дней постепенно снижать дозу и одновременно принимать допегит, резерпин или другие препараты по назначению врача.

Девинкан и его аналоги - винкатон, винкамин - оказывают меньший гипотензивный эффект, чем резерпин. Прием вызывает улучшение сна, уменьшение головных болей, головокружений. Препарат не имеет противопоказаний, не вызывает побочных реакций. При гипертонической болезни с мозговой симптоматикой препарат дает особенно хороший эффект: он избирательно действует на мозговые артерии, прекращая их спазм, и отчетливо снимает головную боль.

Аминазин. Гипотензивный эффект при его применении связан, по-видимому, с центральным адренолитическим действием. Как гипотензивный препарат используется редко. Его назначают внутримышечно в некоторых случаях при стойкой гипертонии и при гипертонических кризах.

Третью подгруппу антиадрепергических средств составляют препараты преимущественно периферического действия. В эту подгруппу входят следующие препараты: изобарин (исмелин, гуанетидин, октатензин, сктадин, санотензин).

Изобарин - одно из самых эффективных средств лечения больных с гипертонической болезнью, применяется даже при злокачественной ее форме. Действие препарата наступает медленно, но продолжается длительно. При применении препарата необходимо соблюдать осторожность. Лечение начинают в стационаре, обязательно с малых доз. После отмены препарата его эффект сохраняется еще 1 - 2 недели. Его можно комбинировать с другими гипотензивными препаратами.

К третьей группе относятся блокаторы р-адренергических рецепторов: индерал, обсидан, анаприлнн. Препараты уменьшают сердечный выброс и частоту ритма, не вызывают ортостатических явлений. Эти средства нашли широкое применение при лечении гипертонической болезни, особенно в тех случаях, когда выражено повышение активности симпатической нервной системы и у большинства больных выявляется гиперкинетический тип кровообращения с повышенным сердечным выбросом и тахикардией. В основе этих явлений лежит возбуждение р-адренергических рецепторов под воздействием адреналина и дофамина. Препараты вызывают снижение сердечного выброса, урежают пульс, уменьшают артериальное давление. Эти изменения наступают уже с первых дней лечения обзиданом (индералом, анаприлином), а стойкое снижение артериального давления начинается через 1 - 2 недели. Лечение блокаторами Р-адренергических рецепторов должно проводиться длительно (от нескольких месяцев до нескольких лет). Отменяют препарат постепенно. Лечение этими препаратами показано и при почечной, и при злокачественной гипертониях.

В рассматриваемую группу входят также блокаторы а-адренергических рецепторов (фентоламин и тропа-фен). Они отличаются быстрым, но непродолжительным эффектом. Препараты используются для купирования гипертонических кризов, могут назначаться и самостоятельно либо в комбинации с другими гипотензивными препаратами.

К антиадренергическим средствам преимущественно периферического действия относятся еще ганглиоблокаторы: пентамин, гексоний, арфонад. Общим их недостатком является то, что эти препараты могут вызвать резкое снижение артериального давления при изменении положения тела.

В третью группу входят также периферические вазодилятаторы: апрессин, нитропруссид, гиперстат, дибазол. Вазодиляторы вызывают расслабление гладкой мускулатуры артериол и уменьшение периферического сопротивления. Апрессин и нитропруссид приводят к увеличению венозного возврата крови к сердцу.

Дибазол - отечественный препарат, который широко используется при гипертонических кризах. Можно применять его в комплексном лечении с резерпином. Является весьма эффективным и быстродействующим препаратом. К применению его нет противопоказаний. Не вызывает побочных реакций. Прием препарата внутрь малоэффективен.

Четвертую группу гипотензивных препаратов представляют мочегонные средства. Эти медикаменты используются для лечения гипертонии, как самостоятельные средства, так и в комбинации с другими препаратами. Такое сочетание обосновано тем, что многие гипотензивные препараты вызывают задержку воды и натрия в организме.

Гипотиазид может быть использован на всех стадиях гипертонической болезни. Препарат усиливает действие других гипотензивных средств, обычно сохраняет эффективность при длительном применении, дает мало побочных реакций, что очень важно в амбулаторной практике. При лечении гипотиазидом необходимо наблюдение за содержанием калия в крови (он избыточно выводится из организма).

Фуросемид - сильный диуретик с умеренным гипотензивным действием. Эффективен при приеме внутрь. Быстрый эффект при внутривенном введении позволяет использовать препарат при гипертонических кризах, особенно осложненных отеком легких. Гипотензивный эффект усиливается, если фуросемид сочетать с резерпином.

Бринальдикс обладает достаточно выраженным гипотензивным действием. У большинства больных снижение артериального давления наступает через сутки. Препарат можно применять 2 - 3 раза в неделю или чаще, при этом не возникает существенных изменений электролитов в крови.

Триампур отличается тем, что усиливает выведение с мочой натрия без увеличения выведения калия и вызывает снижение артериального давления. При приеме внутрь гипотензивный эффект отмечается через 15 - 20 минут и длится 2 - 6 часов.

Что касается мочегонных, задерживающих в организме калий, то к этой группе относятся антагонисты альдостерона (альдектон и верошпироп) и триамтерен. Эти препараты более действенны при гиперальдостеронязме. В остальных случаях они большей частью обладают лишь умеренным гипотензивным действием.

Продолжительность жизни больных гипертонической болезнью в последние годы увеличилась в 2 раза. Сократилась смертность, связанная с осложнениями (инсульты, инфаркты миокарда). Этот успех во многом связан с внедрением новых эффективных гипотензивных средств и с обоснованным их применением.

Помимо гипотензивной терапии, следует одновременно проводить лечение тех заболеваний, которые могут способствовать возникновению гипертонии (посттравматическая энцефалопатия, тиреотоксикоз, заболевание почек, хронический тонзиллит). Иногда необходимо лечение мигрени, приводящей к регионарным ангиоспазмам мозговых сосудов и гипоксии мозга. Для этой цели применяются стугерон, спазмовералгин, кофеин. Не менее важна терапия патологически протекающего климакса (частые приливы, повышенная раздражительность, нарушение сна и другие проявления вегетативной дисфункции).

Основной целью профилактики и лечения гипертонической болезни I стадии является предотвращение перехода временных и незначительных повышений давления выше возрастной нормы (пограничная гипертония) в стойкую гипертоническую болезнь. Такие больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении оздоровительных и гигиенических мероприятий. Лекарственной гипотензивной терапии нередко не требуется. Нужны в таких случаях психотерапевтические воздействия, устранение причин повышенной реактивности. Показано физиотерапевтическое лечение.

При стадиях I Б, а также II А (с умеренной и лабильной гипертонией) лекарственная терапия сводится к назначению седативных средств (валериана, тазепам, элениум) и небольших доз гипотензивных препаратов (резерпин, допегит, гипотиазид).

При II стадии заболевания обычно приходится прибегать к рациональной комбинации гипотензивных средств. Это чаше всего мочегонные и (З-блокаторы, допегит или гемитон,р-блокаторы предпочтительнее больным со стенокардией. В последние годы все чаще начинают использовать вазодилататоры (нитропруссид). Поскольку эти препараты применяются исключительно в условиях стационара, мы умышленно о них здесь не упоминаем.

Значительные трудности встречаются нередко при лечении больных с III стадией заболевания. Помимо гипотензивной терапии, необходимо применение препаратов для лечения сопутствующих атеросклеротических поражений сердца, мозга или почек. У большей части больных следует лишь умеренно снизить давление (особенно систолическое). Для лечения больных в этой стадии заболевания применяются гемитон, гипотиазид, фуросемид. При наличии приступов сердечной астмы используются строфантин, эуфиллин, лазикс.

У некоторых пожилых людей с умеренной систолической гипертонией нередко правильной оказывается тактика невмешательства, ибо резкое снижение давления может обернуться сосудистой катастрофой. Такие больные нуждаются скорее в сосудорасширяющих средствах (эуфиллин, компламин, стугерон).

Особо надо остановиться на лечении гипертонических кризов. Терапию нужно начинать как можно раньше. Необходимо, прежде всего, снизить артериальное давление. Больному нужно лечь, поставить горчичник к затылку и на икроножные мышцы, сделать горячую ножную ванну, принять дополнительную дозу лекарства (того, что получает больной: гемитон, допегит) и вызвать врача.

Лечение кризов лучше начинать с внутривенного введения дибазола. При отсутствии эффекта дибазол вводится повторно.

После перенесенного криза для удержания артериального давления на более низком уровне показано применение резерпина, допегита, гемитона или других гипотензивных средств.

Из других мероприятий рекомендуются пиявки за уши или на область сердца. Кровопускание применяется в настоящее время редко (понижение кровоснабжения головного мозга может усилить склонность к тромбозам и инсультам).

Лечение гипертонической болезни должно быть длительным и непрерывным. Сначала необходимо добиться снижения артериального давления, а затем стремиться поддерживать его на оптимальном уровне.