Классификация и течение ГБ (подробно)

Четкое разграничение стадий и клинических вариантов гипертонии, уяснение особенностей течения, а тем самым и тяжести заболевания, имеют важное значение для определения прогноза и проведения глубоко обоснованных и целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

На основании выявления у больного артериальной гипертензии, равно как и установленного абстрактного диагноза - гипертоническая болезнь, нельзя судить о состоянии больного, его трудоспособности и нуждаемости во врачебной помощи. Поэтому вполне закономерно стремление выдающихся клиницистов к разработке наиболее рациональной классификации гипертонической болезни. Важным шагом к пониманию сущности заболеваний, протекающих с повышенным артериальным давлением, явилось отграничение гипертонической болезни от многочисленных форм симптоматических гипертоний.

Ниже приводится краткая характеристика стадий и фаз развития гипертонической болезни.

С т а д и я 1, ф а з а А — характеризуется тенденцией к повышению артериального давления лишь под влиянием определенных воздействий (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, прием пищи, температурные влияния, в частности холод, и др.) и является самым начальным периодом заболевания или же гипертоническая болезнь как таковая в дальнейшем может и не возникнуть. В подобных случаях речь идет о повышенной реактивности вазомоторного аппарата. Включение в классификацию этой стадии мотивировано в основном стремлением к своевременному проведению профилактических мероприятий.

С т а д и я I, ф а з а Б — также начальный период заболевания. Сравнительно кратковременные повышения артериального давления сменяются полной его нормализацией и исчезновением каких бы то ни было симптомов заболевания. Однако в этой фазе уже могут появляться ангиоспазмы в виде гипертонических кризов или кратковременных спазмов мозговых и коронарных артерий. Лечебно-профилактические мероприятия часто оказываются весьма эффективными.

С т а д и я II, ф а з а А — отличается неустойчивостью уровня артериального давления, хотя зачастую оно является повышенным. Каких-либо органических изменений в различных органах, как и в 1 стадии, еще не обнаруживается, но уже наблюдается заметная гипертрофия левого желудочка сердца, а также характерные сосудистые изменения при офтальмологическом исследовании. В периоды обострений, сменяющие периоды ремиссии, у больных обычно отмечаются головные боли, сердцебиения, повышенная утомляемость, нередко боли в области сердца или другие субъективные ощущения. Теперь уже чаще наблюдаются мозговые и коронарные ангиоспазмы и гипертонические кризы. Комплексное лечение оказывает продолжительный эффект, а в отдельных случаях заболевание регрессирует в фазу Б 1 стадии.

С т а д и я II, ф а з а Б — характеризуется более устойчивым и более высоким артериальным давлением (чаще систолическое давление до 200 мм рт. ст. и выше). Как и в более ранние периоды заболевания возможны изменения функций органов чувств, нарушение проницаемости стенок сосудов и хотя могут возникнуть вторичные дистрофические изменения в тканях, грубых анатомических изменений в различных органах еще не отмечается. Можно считать характерными изменения сосудов глазного дна. Больные нередко жалуются на значительно выраженную одышку (кардиального происхождения). Сравнительно часто у многих из них наблюдаются приступы стенокардии и церебральные ангиоспастические проявления. Тяжелее протекают гипертонические кризы. Лечение, даже интенсивное, далеко не всегда бывает эффективно. В этой фазе, как подчас и в фазе А 11 стадии, возможны различные серьезные осложнения (нарушения зрения, расстройства мозгового кровообращения вплоть до инсульта и др.), в значительной мере ухудшающие прогноз. Наданной стадии существуют серьезные ограничения для женщин репродуктивного возраста в плане беременности и рождения ребенка (опасность развития кардиологических осложнений вплоть до летального исхода); практика показывает целесообразность использования при указанных выше обстоятельствах суррогатного материнства в РФ и в странах постсоветского пространства.

С т а д и я III, ф а з а А — характеризуется уже выраженными дистрофическими и склеротическими изменениями во внутренних органах и различных тканях, что может в резкой степени усугубляться вторичным или сопутствующим атеросклеротическим процессом в крупных сосудах сердца, мозга, почек. Однако данная фаза все же может продолжаться на протяжении ряда лет без особо выраженной сердечной недостаточности, стойких расстройств церебральной гемодинамики, существенного нарушения функциональной способности почек.

С т а д и я III, ф а з а Б — отличается от предыдущей фазы резко выраженными нарушениями функций внутренних органов, в частности развитием кардиосклероза с тяжелым расстройством гемодинамики, коронаротромбоза и инфаркта миокарда или пареза (паралича), обусловленного тромбозом мозговых сосудов, артериолосклероза почек с прогрессирующим нарушением их функций, гипертонической ретинопатии со значительными изменениями на глазном дне и резким падением зрения. Кровяное давление обычно не достигает максимального уровня, отмечавшегося в предыдущие периоды заболевания, а нередко резко снижается, особенно после инфаркта миокарда или мозгового инсульта.
При клинической оценке характера развития гипертонической болезни следует помнить, что между указанными ее стадиями и фазами существуют различные переходные формы, и такое деление, как и в большинстве классификаций других заболеваний, в определенной мере условно.

Еще более относительным во многих случаях является подразделение болезни на варианты по клиническому течению в связи с преимущественным поражением сердца, мозга или почек. Тем более, что почечная форма встречается довольно редко, а проявления со стороны сердца и центральной нервной системы зачастую наблюдаются одновременно и обусловлены при этом преимущественно не столько самой гипертонической болезнью, сколько сопутствующим атеросклерозом или его осложнениями.

В значительно меньшей мере приходится сталкиваться в настоящее время с одним из двух вариантов течения заболевания, а именно со злокачественным, поскольку последний встречается все реже. Злокачественное течение заболевания характеризуется обычно наиболее высокими показателями артериального давления, особенно диастолического, обширностью и тяжестью почечных, церебральных, глазных и кардиальных изменений, обусловленных, в частности, развитием артериолонекрозов. Обычно наблюдаются длительные тяжелые гипертонические кризы. Нередко заболевание начинается с потери зрения, обусловленной отеком сосков зрительного нерва и сетчатки, геморрагии. Эта форма гипертонической болезни встречается преимущественно среди лиц молодого возраста (20 — 30 лет) и весьма редко — в возрасте более 50 лет.
Наиболее характерным в настоящее время является доброкачественность течения гипертонической болезни, при которой многие годы больные сохраняют достаточный жизненный тонус и профессиональную трудоспособность. В связи с увеличением продолжительности жизни советских людей все большее значение приобретает изучение течения гипертонической болезни в возрастном аспекте, тем более, что это заболевание имеет ряд характерных возрастных особенностей. Если у лиц молодого возраста гипертоническая болезнь нередко приобретает черты манифестно протекающего заболевания с яркими проявлениями как в объективном, так и в субъек тивном аспекте, то в пожилом и старческом возрасте заболевание обычно отличается более торпидным доброкачественным течением.

У лиц пожилого и старческого возраста появляется тип гипертонии, присущий только этому возрасту, — систолическая ("склеротическая") артериальная гипертония, во многих случаях не сопровождающаяся клиническими признаками заболевания;
течение даже четко диагностированной гипертонической болезни в этом возрасте носит более доброкачественный характер;
снижение высокого артериального давления до нормы часто приводит к различным осложнениям.
Кроме того, следует учитывать, что, в отличие от течения болезни в молодом и среднем возрасте, в пожилом и старческом она развивается обычно на фоне органических изменений сердечно-сосудистой и других систем, обусловленных как возрастом, так и наличием атеросклероза. Степень же и локализация атеросклеротических изменений могут создавать серьезные предпосылки для более легкой реализации этиологических факторов гипертонии.
Таким образом, хотя для лиц пожилого и старческого возраста более характерно торпидное течение гипертонической болезни без резких колебаний артериального давления, все же на общее состояние больных и прогноз в значительно большей степени, чем в молодом и среднем возрасте, может влиять множество таких усугубляющих факторов, как психоэмоциональное напряжение, нервно-психическое или физическое переутомление, расстройство сна, нарушение режима питания. Все это следует строго учитывать при оценке клинических проявлений болезни и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

При медленном доброкачественном течении гипертонической болезни у лиц молодого возраста (20 — 30 лет) наиболее часто наблюдается обратное развитие или длительные ремиссии в случаях соблюдения больными соответствующего режима и проведения необходимого лечения. В пожилом же и старческом возрасте рассчитывать на длительное улучшение состояния больных значительно труднее.

Одним из определяющих критериев тяжести течения гипертонической болезни в подавляющем большинстве случаев является уровень артериального давления, соответствующий обычно как самочувствию больных, так и показателям функционального состояния организма, в частности гемодинамики.