Лечение сердечной недостаточности направлено на повышение сократительной способности миокарда, ликвидацию застойных явлений (задержки жидкости), нормализацию функций внутренних органов и гомеостаза. Безусловно, обязательное условие - лечение основного заболевания, ставшего причиной сердечной недостаточности.

Общая тактика и принципы лечения хронической сердечной недостаточности

Цели при лечении хронической сердечной недостаточности таковы:

устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме;
защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения:
улучшение качества жизни;
уменьшение количества госпитализаций:
улучшение прогноза (продление жизни).

На практике чаще всего выполняют лишь первый из этих принципов, что приводит к быстрому возврату декомпенсации и повторной госпитализации. Следует отдельно определить понятие «качество жизни». Это способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных социальных, экономических и климатических условиях. Изменения качества жизни не всегда параллельны клиническому улучшению. Так, назначение мочегонных препаратов сопровождается клиническим улучшением, но необходимость быть «привязанным» к туалету, побочные действия препаратов ухудшают качество жизни.

Физическая реабилитация больных занимает важное место в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Резкое ограничение физических нагрузок оправдано лишь в период развития левожелудочковой недостаточности. Вне острой ситуации отсутствие нагрузок ведёт к структурным изменениям скелетных мышц, которые сами по себе изменены при хронической сердечной недостаточности, синдрому детренированности и в дальнейшем - к неспособности выполнять физическую деятельность. Умеренные физические тренировки (ходьба, тредмил, велотренинг - для детей старшего возраста), безусловно, на фоне терапии, позволяют снизить содержание нейрогормонов. повысить чувствительность к медикаментозному лечению и переносимость нагрузок, а следовательно, улучшить эмоциональный тонус и качество жизни.

При сердечной недостаточности II Б-III стадии показано назначение строгого постельного режима: все движения в постели ребёнок осуществляет с помощью медицинского персонала или родителей. Такой режим необходим как профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно при поражении миокарда воспалительным процессом.

Более расширенный режим - постельный, предполагающий самостоятельные движения ребёнка в постели. Ребёнок может читать, рисовать, в течение 45 мин выполнять учебные задания. Это переходный вариант режима, его назначают при II Б стадии сердечной недостаточности, при появлении положительной динамики.

Облегчённо-постельный режим, разрешающий ребёнку ходить в туалет, игровую комнату, посещать столовую, назначают при II А стадии сердечной недостаточности. При тенденции к положительной динамике и практическом отсутствии признаков сердечной недостаточности в покое назначают комнатный режим.

Кроме физического покоя, ребёнку необходимо создать окружающую обстановку. максимально щадящую его психику, обеспечить индивидуальный уход. Лучший вариант - помещение ребёнка в отдельную палату с привлечением к уходу за ним родителей.

Большое значение имеет оксигенотерапия: дети старшего возраста могут получать увлажнённый кислород из кислородной системы, детей младшего возраста помещают в кислородную палатку.

Диета при сердечной недостаточности

Питание при сердечной недостаточности, кроме возрастных особенностей набора продуктов, предполагает предпочтительно паровую обработку блюд, исключение экстрактивных веществ: пряностей, жареного, крепкого чая, кофе, копчёностей, жирных сортов мяса, рыбы, икры и т.п. Ограничивают или исключают продукты, способствующие возникновению метеоризма: фасоль, горох, капусту, иногда чёрный хлеб и др. Рекомендуют более широко использовать продукты, содержащие соли калия, например абрикосы, курага, чернослив. В отношении картофеля, как продукта богатого солями калия, следует быть более осторожными, так как большое содержание крахмала в этом продукте, так же, как и большое содержание углеводов в сладостях, хлебобулочных изделиях, способствует снижению моторики кишечника и приводит к запорам, что может существенно ухудшить состояние больного, вынужденного к тому же находиться в состоянии гиподинамии. В виду этого целесообразно назначение кисломолочных продуктов (кефира, простокваши), а также овощных соков. При тяжёлом состоянии можно увеличить количество приёмов пищи до 4-5 раз и более. Последний приём пищи должен быть за 2-3 ч до сна.

Количество поваренной соли ограничивают до 2-4 г/сут, начиная со II А стадии сердечной недостаточности. При II Б и III стадии с выраженным отёчным синдромом на короткое время можно назначить ахлоридную диету. Кроме того, при выраженном отёчном синдроме проводят 1-2 раза в 7-10 дней разгрузочные дни, включающие в рацион творог, молоко, компоты из сухофруктов, яблоки, изюм (или курагу), фруктовый сок. Цель разгрузочных дней - облегчить работу сердца и других органов на фоне уменьшенного по объёму количества пищи и жидкости.

В то же время на фоне ограничения некоторых видов продуктов следует по возможности придерживаться «кардиотрофической» диеты с повышенным содержанием полноценного и легко усваиваемого белка.

Водный режим требует некоторых ограничений, начиная со II А стадии сердечной недостаточности, при этом учитывают диурез: количество выпитой и выделенной жидкости. Вместе с тем необходимо помнить, что ограничение жидкости более чем на 50% суточной потребности организма не обеспечивает образования «метаболического» количества мочи, происходит задержка шлаков в организме, что способствует ухудшению состояния и самочувствия больного с сердечной недостаточностью.

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности

В последние годы отношение к лечению сердечной недостаточности несколько изменилось. Назначают препараты, направленные на различные звенья патогенеза синдрома сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды

Одна из основных групп препаратов - сердечные гликозиды - кардиотонические средства растительного происхождения (наперстянка, майский ландыш, морской лук, весенний горицвет и др.), обладающие следующими механизмами действия:

положительный инотропный эффект (повышение сократительной способности миокарда);
отрицательное хронотропное действие (замедление сердечного ритма);
отрицательное дромотропное действие (замедление проводимости);
положительное батмотропное действие (повышение активности гетеротопных очагов автоматизма).

Сердечные гликозиды также увеличивают клубочковую фильтрацию и усиливают перистальтику кишечника.

Сердечные гликозиды действуют на сердечную мышцу через специфическое воздействие на рецепторный аппарат, так как в миокарде концентрируется только около 1% вводимого препарата. В 90-е годы появились работы, рекомендующие ограниченное использование дигоксина с заменой его на негликозидные инотропные стимуляторы. Такая практика не получила широкого применения из-за невозможности проводить длительные курсы лечения подобными препаратами, поэтому единственные препараты, повышающие сократимость миокарда, оставшиеся в клинической практике, - сердечные гликозиды. Предикторы хорошего действия дигоксина - фракция выброса менее 25%, кардиоторакальный индекс более 55%, неишемическая причина хронической сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды могут быть связаны с альбуминами крови, тогда они всасываются преимущественно в кишечнике, действуют более медленно (дигоксин, дигитоксин, изоланид) и показаны в основном при хронической сердечной недостаточности, при этом оказывается, что дигитоксин частично превращается в дигоксин. Кроме того, дигитоксин более токсичен, поэтому в клинической практике используют дигоксин. Расчёт дигоксина производят по нескольким методикам. Мы указываем метод, которым пользуемся в нашей клинической практике: доза насыщения дигоксина составляет 0,05-0,075 мг/кг массы тела до 16 кг и 0,03 мг/кг массы тела более 16 кг. Дозу насыщения дают в течение 1-3 дней, 3 приёма в день. Суточная поддерживающая доза составляет 1/6-1/5 дозы насыщения, её дают в 2 приёма. В листе назначений следует указать ту частоту сердечных сокращений, при которой дигоксин давать не следует. Таким образом, больной, получающий дигоксин, находится под постоянным врачебным контролем. Такая необходимость контроля возникает в связи с тем, что фармакологические свойства дигоксина легко меняются под воздействием различных факторов и возможна индивидуальная передозировка препарата. По словам Б.Е. Вотчала, «сердечные гликозиды - это нож в руках терапевта», и назначение сердечных гликозидов бывает клиническим экспериментом, во время которого «надо упорно и кропотливо подбирать нужную дозу наиболее подходящего в каждом конкретном случае сердечного гликозида». При хронической сердечной недостаточности сердечные гликозиды назначают уже при II А стадии.

Сердечные гликозиды, не связанные с белками крови, действуют быстро, их вводят внутривенно. Эти препараты [строфантин-К, ландыша травы гликозид (коргликон)] показаны преимущественно при острой или симптоматической сердечной недостаточности (тяжёлые инфекции, тяжёлое течение соматической патологии). Следует учитывать ту особенность строфантина-К, что он действует непосредственно на АВ-соединение, тормозя проведение импульса, и при неправильном расчёте дозы может вызвать остановку сердца. Ландыша травы гликозид (коргликон) не обладает таким действием, поэтому назначению этого препарата оказывают в настоящее время предпочтение.

В середине 70-х годов в клинической практике появились ингибиторы АПФ. Основной физиологический смысл использования этих препаратов заключается в следующем: блокируя активность АПФ, вводимый препарат представленной группы приводит к нарушению образования ангиотензина II - мощного вазоконстриктора. стимулятора пролиферации клеток, кроме того, способствующего активации других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и катехоламины. Поэтому ингибиторы АПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях. Ещё больше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, стимулирующего синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение содержания брадикинина блокирует процессы необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов. Особенную эффективность ингибиторов АПФ определяет их способность постепенно блокировать циркулирующие нейрогормоны, что позволяет не только влиять на клиническое состояние больных, но и защищать органы-мишени от необратимых изменений, происходящих при прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Назначение ингибиторов АПФ показано уже в начальных стадиях хронической сердечной недостаточности. В настоящее время полностью доказана эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью) и безопасность четырёх ингибиторов АПФ, применяемых в России (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл). В педиатрической практике наиболее широко используют каптоприл. Назначают негипотензивные дозы препарата, составляющие в сутки 0,05 мг/кг в 3 приёма. Длительность использования препарата зависит от показаний гемодинамики. Побочные действия - кашель, азотемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия - возникают относительно редко.

Диуретики

С точки зрения доказательной медицины диуретики - самые неисследованные препараты для терапии больных с хронической сердечной недостаточностью. Во многом это обусловлено тем, что согласно деонтологическому кодексу невозможно провести плацебо-контролируемые исследования, поскольку входящие в контрольную группу больные с хронической сердечной недостаточностью заведомо будут лишены возможности получать мочегонные препараты. При решении вопроса о назначении мочегонных препаратов врачу важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому больному с хронической сердечной недостаточностью. Необходимо твёрдо усвоить положение, что мочегонные препараты показаны лишь больным с хронической сердечной недостаточностью. имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.

Мочегонные препараты способствуют объёмной разгрузке сердца. Однако осторожность в назначении препаратов этой группы продиктована следующими положениями:

диуретики активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности, в частности активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
диуретики вызывают электролитные нарушения.

Учитывая эти положения, диуретики нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения хронической сердечной недостаточности, но они остаются необходимым компонентом лечения. В настоящее время определены принципиальные моменты в назначении мочегонных препаратов: использование диуретиков вместе с ингибиторами АПФ, назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков. Назначение мочегонных препаратов следует осуществлять ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза.

Практика назначения «ударных» доз мочегонных 1 раз в несколько дней порочна. и её тяжело переносят больные.

Тактика лечения диуретиками предполагает две фазы.

Активная фаза - устранение избыточной жидкости, проявляющейся в виде отёков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью.
После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объёма выделяемой мочи.

В механизме действия диуретиков основное значение придают процессам, протекающим в нефроне. Обычно диуретики назначают, начиная со II Б-III стадии сердечной недостаточности. Как правило, комбинируют назначение мощных диуретиков, вызывающих максимальный натрийурез, и калийсберегающих диуретиков (спиронолактон). Собственно, спиронолактон (верошпирон) - не очень сильное мочегонное средство, он оказывает усиленное действие вместе с петлевыми и тиазидными мочегонными препаратами. Большее патогенетическое значение спиронолактон имеет как антагонист альдактона, т.е. как нейрогормональный модулятор, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Спиронолактон назначают в первую половину дня, обычно в 2 приёма. Основными побочными реакциями могут быть гиперкалиемия, требующая контроля, и андрогенные свойства препарата, вызывающие гинекомастию в 7-8% случаев.

К мощным диуретикам относят фуросемид (лазикс) и этакриновую кислоту. Лечение начинают с назначения фуросемида в дозе 1-3 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приёма. Возможно как пероральное. так и внутримышечное введение препарата. Этакриновую кислоту (урегит) применяют в тех же случаях, что и фуросемид, особенно у детей с развитием рефрактерности, длительно получавших фуросемид.

Гидрохлоротиазид (гипотиазид) относят к диуретикам умеренного действия, его назначают при II А стадии сердечной недостаточности изолированно или в сочетании со спиронолактоном, максимальная доза гидрохлоротиазида составляет 1-2 мг/кг массы тела.

Для восполнения калия, выводимого из организма при назначении большинства диуретиков, назначают, кроме продуктов, содержащих достаточно высокое количество солей калия, такие препараты как калия и магния аспарагинат (панангин, аспаркам), калия ацетат (10%) перорально. Следует учитывать, что назначение калия хлорида перорально недопустимо, так как этот препарат оказывает ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Можно начинать лечение диуретиками с меньших доз с постепенным их увеличением, что позволяет подобрать дозу индивидуально, а также не вызывает быстрого схождения жидкости и электролитных нарушений. Кроме того, повышение вязкости крови способствует тромбообразованию. При стабилизации состояния можно переходить на прерывистый курс лечения диуретиками.

Следует отметить, что всё сказанное выше о назначении диуретиков носит рекомендательный характер, каждый отдельный клинический случай рассматривают индивидуально.

Другие препараты

Использование бета-адреноблокаторов для лечения хронической сердечной недостаточности основано на том, что они усиливают гемодинамическую функцию сердца с возрастанием плотности бета-адренорецепторов сердца, которая обычно резко снижается у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью. Следует отметить, что применение бета-адреноблокаторов у детей ограничено отсутствием убедительных данных многоцентровых исследований, а также риском снижения сократительной способности миокарда и сердечного выброса в условиях имеющейся дисфункции сердца.

Использование вазодилататоров других групп, в частности нитратов, в настоящее время не получило широкого распространения в педиатрической практике.

Для лечения сердечной недостаточности по показаниям можно использовать глюкокортикоиды, кардиотропные препараты, комплексы витаминов и мембраностабилизирующие препараты.

При синдроме хроническая сердечная недостаточность большой интерес вызывают препараты, улучшающие метаболическое состояние миокарда. На этом фоне интерес к препаратам магния переживает второе рождение. Магний - универсальный регулятор энергетического, пластического, электролитного обменов, естественный антагонист кальция. Он способствует фиксации калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточных мембран, тем самым контролируя нормальное функционирование клетки миокарда на всех уровнях, в том числе регулирует сократительную способность миокарда. Естественные пищевые источники, как правило, не богаты магнием, поэтому для применения в терапевтической практике предложено использовать препарат магния - магнерот. При его назначении, как показали экспериментальные данные, улучшается сократительная способность левого желудочка.

Отличительная особенность препарата магнерота заключается в том, что присутствие в структуре молекулы оротовой кислоты способствует наилучшему, по сравнению с другими препаратами, проникновению ионов магния внутрь клетки и фиксации на мембране АТФ. Кроме этого, препарат не вызывает и не усугубляет внутриклеточный ацидоз, часто возникающий при сердечной недостаточности. препараты назначают на 4-6 нед. Поскольку препарат не обладает выраженными противопоказаниями, и его назначают даже во время беременности и лактации, то тем более возможно его назначение детям при сердечной недостаточности. Дозы составляют в среднем по 1 таблетке 2-3 раза в день.