а) Абсцесс селезенки при инфекционном эндокардите (ИЭ). Абсцесс селезенки развивается у 3-5% пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ). Очаговые поражения селезенки можно идентифицировать с помощью УЗИ или КТ, но эти исследования, взятые по отдельности, обычно не могут надежно отличить абсцесс селезенки от ее инфаркта, встречающегося намного чаще. Постоянная лихорадка и прогрессирующее увеличение площади повреждения на фоне антимикробной терапии позволяют предположить абсцесс, который можно подтвердить с помощью чрескожной аспирации иглой. Для успешной терапии абсцесса селезенки необходимы чрескожное дренирование или спленэктомия. Лечение абсцесса селезенки следует провести, если возможно, до хирургической замены клапана; в послеоперационном периоде, напротив, спленэктомию следует выполнить как можно быстрее, как только позволяет хирургический риск.

б) Микотические аневризмы и септические артерииты. В 2-10% случаев у пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ) развиваются микотические аневризмы, и в 50% случаев из них поражаются сосуды головного мозга. Церебральные микотические аневризмы возникают в местах разветвления сосудов головного мозга и обычно локализуются дистально в коре мозга, особенно в ветвях средней мозговой артерии. Аневризмы появляются либо вследствие окклюзии сосудов септическими эмболами с развитием вторичного артериита и деструкции сосудистой стенки, либо вследствие повреждения, вызванного колонизацией стенки сосуда бактериями, проникающими через vasa vasorum. В первом случае возбудителем обычно является S. aureus, во втором — зеленящий стрептококк.

Первое клиническое проявление у многих пациентов с микотическими аневризмами — массивное внутричерепное кровоизлияние. Настораживающими могут быть очаговые неврологические нарушения, вызванные эмболическими эпизодами, постоянная локальная головная боль, необъяснимое ухудшение неврологического статуса или наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости и ксантохромия. Для оценки пациентов с подозрением на небольшие аневризмы или внутримозговое кровоизлияние следует провести церебральную ангиографию. Для пациентов с настораживающими симптомами, особенно если планируется хирургическое вмешательство или антикоагулянтная терапия, рекомендуется проведение МРА или спиральной КТА, которые в отношении аневризм > 5 мм имеют чувствительность от 90 до 95%. Разрыв аневризмы или просачивание может произойти в любой области до или во время ранней антимикробной терапии либо позднее (реже). Смертность от разрыва аневризмы составляет 80%. Во время проведения антимикробной терапии следует внимательно наблюдать за состоянием неразорвавшихся микотических аневризм. 50% из них могут разрешиться самостоятельно. Разрывы аневризм следует устранять, если это осуществимо анатомически.

В отношении одиночной аневризмы, которая увеличивается в размерах, нужно рассмотреть возможность хирургического лечения во время и после проведения антимикробной терапии. У пациентов с микотической аневризмой следует избегать назначения антикоагулянтной терапии. Иногда аневризмы разрываются после завершения курса стандартной антимикробной терапии; однако точной оценки риска позднего разрыва нет. Преобладает мнение в пользу резекции одиночной аневризмы, которая сохраняется после терапии, во всех случаях, когда это возможно без серьезного неврологического повреждения. Потенциальное возможное наличие скрытых или не диагностированных во время ангиографии аневризм у пациентов без неврологических симптомов не рассматривается как противопоказание к антикоагулянтной терапии после завершения антимикробной терапии. Пациентов с экстракраниальными микотическими аневризмами следует вести в соответствии с основными принципами ведения аневризм сосудов головного мозга. Аневризмы с просачиванием или увеличением в размерах во время антимикробной терапии и те, которые сохраняются после лечения, следует устранять хирургическим путем. Особое внимание должно быть уделено аневризмам с вовлечением внутрибрюшных артерий, разрыв которых может привести к жизнеугрожающим кровотечениям.

в) Антикоагулянтная терапия при инфекционном эндокардите. Пациентов с эндокардитом искусственного клапана (ЭИК), находящихся, как правило, на поддерживающей антикоагулянтной терапии, следует оставить на тщательно подобранной антикоагулянтной терапии либо варфарином, либо гепарином. Некоторые исследователи рекомендуют отменять антикоагулянтную терапию у пациентов с ЭИК, вызванным S. aureus, в течение первых 2 нед лечения антибиотиками. В отсутствие показаний антикоагулянтную терапию в качестве профилактики тромбоэмболий у пациентов с ЭИК, вовлекающим инородные устройства, не проводят. Антикоагулянтную терапию у пациентов с ЭНК проводят только больным с четкими показаниями и без повышенного риска внутричерепного кровоизлияния. Если у пациентов с ИЭ, получающих антикоагулянтную терапию, возникают осложнения со стороны ЦНС, антикоагулянты следует немедленно отменить. В рандомизированном слепом исследовании назначение аспирина в дозе 325 мг/сут не уменьшало риск эмболий и сопровождалось повышенной кровоточивостью.