«Сумасшествие» сердца. Так переводится с латыни термин delirium cordis - название мерцательной аритмии – одного из заболеваний, при котором нарушается нормальный сердечный ритм. Современная наука предложила более точный термин – «фибрилляция предсердий». О методах лечения и профилактики фибрилляции предсердий рассказывает заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии клиники кардиологии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова доктор медицинских наук

, профессор Нина Александровна НОВИКОВА.

Беспорядочные сокращения
Для того чтобы эффективно выталкивать кровь, сердце должно регулярно сокращаться. Ритмичное зарождение импульсов происходит в собственном «электрогенераторе» сердца – синусовом узле. Отсюда они распространяются на сердечную мышцу предсердий, а затем и на желудочки, вызывая их последовательное сокращение через равные промежутки времени, которое называют синусовым ритмом.

Но если проведение электрических импульсов по предсердиям нарушается, их мышечные волокна теряют способность работать синхронно. Они лишь беспорядочно подергиваются, трепещут, «мерцают». Желудочки при этом тоже сокращаются неритмично и более часто. Беспорядочное сокращение предсердий и желудочков и называют мерцательной аритмией, или фибрилляцией предсердий. Из разных видов аритмий мерцательная является самой распространенной. Частота ее растет с возрастом: если в возрастной категории 40-50 лет фибрилляция предсердий встречается примерно у 1% населения, то среди людей старше 60 – у 5%, а после 80 лет ею болеют уже около 10%.

Это связано с тем, что в пожилом возрасте наблюдается склерозирование коронарных артерий, а затем стенок сердца, развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). ИБС и ее осложнения (инфаркты миокарда) нередко служат причиной мерцательной аритмии. Но самой частой причиной фибрилляции предсердий у пожилых людей является артериальная гипертония.

Повышенное давление способствует растяжению предсердий, что и приводит к нарушению ритма. Приобретенные и врожденные пороки сердца также способствуют развитию фибрилляции предсердий. Есть и внесердечные причины, например повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) или злоупотребление алкоголем. Имеют значение генетические факторы.

Симптомы мерцательной аритмии могут быть самыми разнообразными. Одни больные не ощущают никакого дискомфорта, и нарушение ритма у них обнаруживают по результатам ЭКГ лишь случайно. А у других пациентов, кроме частых и неритмичных сокращений, когда пульс может достигать 200 ударов в минуту, появляются одышка, немотивированная усталость, слабость вплоть до обморочного состояния, головокружение, ощущение тревоги и беспокойства, боли в грудной клетке, резкое снижение артериального давления и другие неприятные симптомы.

Опасность тромбов
Фибрилляция предсердий может возникать приступообразно (тогда говорят о пароксизмальной мерцательной аритмии,) или быть постоянной. Однако тактика в оказании медицинской помощи больным зависит не от формы заболевания, а от его тяжести и риска осложнений. Самым опасное из них – ишемический инсульт, опасность которого у людей с фибрилляцией предсердий по сравнению с людьми, имеющими нормальный ритм сердца, возрастает в 7 раз. Причем это возможно как при единичных приступах, так и при постоянном нарушении ритма.

Пациенты нередко думают, что нарушение сердечного ритма развивается вследствие инсульта, а все обстоит как раз наоборот. Более того, на фоне не проявившихся до поры до времени сердечных расстройств инсульт может служить первым симптомом фибрилляции предсердий. Дело в том, что из-за несинхронного сокращения участков сердца кровь в камерах сердца может застаиваться, что создает условия для формирования тромбов (тромб – комочек свернувшейся крови). При сокращении мышц сердца тромбы могут из него «вылетать».

Двигаясь по кровотоку, они попадают в мозговые артерии. На фоне атеросклеротического поражения сосудов головного мозга происходит закупорка одного из них и в результате – ишемический кардиоэмболический инсульт. (Эмбол – что-то, например кусочек тромба, пузырек газа и т.п., принесенное с током крови, что может закупорить сосуд.) Среди всех тромбоэмболических осложнений это самое частое: на долю инсультов приходится 91% всех видов тромбоэмболий. К сожалению, такие инсульты бывают «большими» и приводят к тяжелым последствиям.

Тромб с током крови может попасть и в периферическую артерию, например руки или ноги. Тромбоэмболия нижней конечности чревата возникновением ее острой ишемии (малокровия) вплоть до развития гангрены. В отделениях хирургии таким пациентам удаляют тромбы, но, как показывает практика, часто не догадываются обследовать человека по поводу предполагаемой мерцательной аритмии. В то же время диагностика этого заболевания не представляет трудностей – достаточно посмотреть результаты ЭКГ, чтобы увидеть неравномерные промежутки между сокращениями предсердий: так называемые волны «мерцания» и беспорядочные ответы желудочков, а также отсутствие зубцов, характерных для нормального ритма. Замечу, что по пульсу характер аритмии установить удается не всегда.

Уточнить диагноз и правильно лечить
Человека, у которого отмечены описанные выше нарушения сердечного ритма, необходимо обследовать для исключения внесердечных патологий, провоцирующих фибрилляцию предсердий, к примеру, уже упоминавшихся тиреотоксикоза или алкоголизма, или тяжелого расстройства электролитного баланса. Последнее может возникнуть вследствие большой потери калия (скажем, человек болел гриппом с высокой температурой, сильно потел, но не пил жидкости).

Если внесердечных причин нет, то обследование продолжается дальше: делают УЗИ сердца. Если оно выявит расширение полостей сердца, становится понятно, что изменения сердца зашли далеко и синусовый ритм больному вряд ли удастся удерживать. Поэтому ему назначают лекарства, хотя бы снижающие частоту сердечных сокращений (как правило, бета-адреноблокаторы).

Если такой пациент имеет хотя бы один фактор риска тромбоэмболических осложнений (например, гипертоническую болезнь), то ему уже требуются средства, разжижающие кровь, к примеру аспирин. Но если факторов риска несколько, то аспирином ограничиться уже нельзя, ибо повышается опасность развития инсульта. Существует простая шкала для оценки такого риска. Это возраст старше 75 лет, артериальная гипертония, перенесенный инсульт или транзиторная (преходящая) ишемическая атака (кратковременная симптоматика нарушения мозгового кровообращения), сахарный диабет и хроническая сердечная недостаточность. Для предотвращения инсульта в таких случаях назначают особые препараты – антикоагулянты непрямого действия.

Об этом классе препаратов надо упомянуть особо, так как они позволяют врачам успешно проводить антитромботическую терапию пациентам. К примеру, препарат варфарин на 60% снижает относительный риск развития инсульта и на 25% – смертность. Но лечиться им очень сложно, так как надо постоянно контролировать состояние свертываемости крови. Поэтому для врачей и пациентов очень обнадеживающим событием стало создание препарата дабигатрана, обладающего такой же эффективностью, как варфарин, но без повышенного риска развития кровотечений.

Пациентам в нашей стране также было предложено участвовать в крупнейшем мировом исследовании RE-LY, изучавшем действие нового препарата. Можно рассчитывать, что через полтора года оно войдет в практику российских медицинских учреждений.

Помимо медикаментов, в терапии мерцательной аритмии используются другие методы. Например, в некоторых клиниках применяют электрическую кардиоверсию, более известную под названиями «электрошок», электроимпульсная терапия. Сейчас благодаря использованию современных средств для наркоза, электрошок переносится, как правило, легко и протекает без осложнений.

Во всем мире получает развитие хирургическая технология лечения фибрилляции предсердий – катетерная аблация. Она основана на одной из гипотез развития мерцательной аритмии, согласно которой в устьях, впадающих в предсердия легочных вен, появляются так называемые мышечные «муфты», где и формируются патологические импульсы, заставляющие сердце биться неправильно. С помощью катетерных техник эти «муфты» блокируют, и волны фибрилляции перестают распространяться в предсердия. Эту щадящую операцию, которая проводится с применением катетерной техники, делают и в России. Оптимальный возраст для ее проведения – не старше 60 лет.

Не упустить время
Нередко нам задают вопросы, – другие виды аритмий, которых существует очень много (например, наджелудочковая, желудочковая экстрасистолия), так же опасны, как мерцательная? Отвечаю: опасность аритмий определяется тем хроническим заболеванием, которое лежит в основе нарушения ритма. Если человек еще достаточно молод, и у него нет органических поражений сердца, то, скажем, наджелудочковую экстрасистолию ему можно не лечить – она не повлияет на продолжительность его жизни. А если у пациента есть артериальная гипертония или ИБС со снижением функции левого желудочка и ухудшением насосных возможностей сердца, то любая аритмия представляет для него опасность. Здесь все усилия надо направлять на лечение заболевания, лежащего в основе аритмии с обязательным назначением средств, разжижающих кровь.

Однако при первом возникновении нарушения ритма человек может не подозревать, что с ним происходит. К тому же, у некоторых больных приступ аритмии может пройти самостоятельно в течение суток. Поэтому мы и советуем пациентам, у которых появились неритмичные сокращения, наблюдать за своим состоянием в течение этого времени. Если нарушение ритма не уходит, то необходимо обратиться к врачу, не пытаясь снять аритмию домашними средствами вроде сердечных капель или рюмки коньяка.

Надо понимать, что при длительности приступа более двух суток очень вероятно появление тромбов внутри сердца, кроме того, восстановить синусовый ритм в таких случаях становится гораздо труднее. Так что проще и безопаснее обратиться к врачу в первые же часы после возникновения аритмии. И, конечно же, срочно вызывать скорую помощь должны те больные, у которых нарушение ритма сопровождается расстройствами кровообращения, одышкой, высоким или низким артериальным давлением или признаками ишемии миокарда (болью за грудиной).

В какой мере возможна профилактика мерцательной аритмии?
Чрезвычайно важно заботиться о предупреждении тех заболеваний, которые провоцируют развитие фибрилляции предсердий, прежде всего артериальной гипертонии и ИБС. Само собой, нельзя допускать злоупотребления алкоголем. К сожалению, далеко не все пациенты соблюдают это правило, – к примеру, после празднования Нового года к нам в отделение доставляют много пациентов с фибрилляцией предсердий, прежде всего мужчин молодого и среднего возраста.

Медики грустно шутят, что 1 января – это «день мерцательной аритмии».
В то же время немало в моей практике положительных примеров. В частности, могу рассказать об одной пациентке старше 90 лет, у которой мерцательная аритмия появилась в 82 года. И все эти годы ей удается поддерживать хорошее состояние благодаря тому, что она аккуратно принимает назначенные ей препараты, в том числе варфарин, и ежемесячно контролирует состояние свертываемости крови. Это еще раз показывает, что с мерцательной аритмией можно жить и в преклонном возрасте.