Физические нагрузки оказывают на организм сложное и многообразное действие. Известна роль физических нагрузок в провоцировании наиболее опасных, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Ежегодно как в России, так и во всем мире регистрируются случаи внезапной смерти детей во время занятий спортом или на фоне физических нагрузок. Все это делает крайне актуальным изучение влияния физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, в частности на динамику сердечных аритмий, помогая установить точный диагноз и прогноз.

В клинической практике основным методом изучения влияния физической нагрузки на ритм являются ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой.

Влияние физической нагрузки на состояние сердечно-сосудистой системы определяется усилением симпатического тонуса, что проявляется увеличением ЧСС, повышением АД, усилением коронарного кровотока, могут провоцироваться нарушения ритма сердца. Эти физиологические эффекты определяют области применения нагрузочных проб в медицине.
Области применения нагрузочных проб в медицине

- Диагностика ИБС и ее различных форм.

- Выявление и идентификация нарушений ритма сердца.

- Выявление лиц с гипертонической реакцией на нагрузку.

- Оценка эффективности лечебных мероприятий.

- Оценка физической работоспособности (экспертиза трудоспособности, профессиональный отбор).

В отличие от взрослой кардиологии, где наиболее частым показанием для стресс-теста является ИБС, в детской практике более актуально использование его при различных нарушениях ритма сердца для уточнения прогноза, выбора тактики терапии и контроля за ее эффективностью.
Показания к проведению нагрузочных проб у детей

- Нарушения ритма сердца.

- Нарушения проводимости.

- Артериальные гипо- и гипертензии.

- Кардиалгии.

- Неспецифические ST-T-изменения на ЭКГ покоя.

- Синкопальные состояния неясного генеза.

Согласно зарубежным источникам показания к проведению нагрузочных проб у детей делятся на три класса, со снижением информативной ценности проведения исследования от I к III классу.

I класс

- Оценка физической работоспособности у детей с ВПС после хирургической коррекции, при приобретенных болезнях клапанного аппарата или болезнях миокарда.

- Оценка состояния детей с жалобами на боль в груди сосудистого генеза.

- Наблюдение за работой электрокардиостимулятора при физической нагрузке.

- Оценка симптомов, связанных с нагрузкой у молодых спортсменов.

IIа класс

- Оценка эффективности терапевтического, хирургическго или РЧА-воздействия у детей с тахиаритмиями, выявленными при предыдущих пробах с нагрузкой.

- Как дополнительный метод оценки тяжести врожденных или приобретенных поражений клапанов сердца, особенно при аортальном стенозе.

- Оценка состояния ритма сердца при подозрении на связь аритмий с нагрузкой или при выявленных при нагрузочной пробе аритмиях.

IIb класс

- Обследование детей и подростков, имеющих родственников, внезапно умерших в молодом возрасте при физической нагрузке.

- Наблюдение за детьми с заболеваниями сердца с возможным вовлечением коронарных артерий, такими как болезнь Кавасаки или системная красная волчанка.

- Оценка частоты сокращения желудочков на нагрузке и выявление желудочковых аритмий у детей с врожденной полной атриовентрикулярной блокадой.

- Оценка прироста ЧСС на нагрузке у детей, получающих бета-блокаторы, для исследования адекватности ограничению адренергического воздействия на сердце.

- Оценка адаптации (укорочения или удлинения) интервала Q-Тс на нагрузке как дополнительного средства диагностики врожденного синдрома удлиненного интервала Q-Т.

- Оценка реакции артериального давления после операции по коррекции коарктации аорты.

- Оценка степени десатурации на нагрузке у пациентов с относительно компенсированными цианотическими ВПС.

III класс

- Обследование перед направлением здоровых детей и подростков в спортивные секции.

- Стандартное обследование при наличии болей в груди неясного генеза.

- Оценка предсердных и желудочковых экстрасистолий у детей, не имеющих других заболеваний.
Противопоказания к проведению нагрузочных проб

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные.

Следует отметить, что диапазон относительных противопоказаний определяется рангом медицинского учреждения, уровнем его специализации и организацией реанимационной службы.

Абсолютные противопоказания к проведению пробы:

1. Сердечная недостаточность IIБ и III степени.

2. Обструкция выносящего тракта левого желудочка (гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз аорты).

3. Активные воспалительные процессы в сердце (кардит, миокардит, эндокардит, перикардит).

4. Выраженная дыхательная недостаточность.

Относительные противопоказания к проведению пробы:

1. Аневризма.

2. Артериальная гипертензия с цифрами АД, превышающими следующие значения:

- более 180/100 мм рт.ст. (для детей старше 11 лет);

- более 160/80 мм рт.ст. (для детей младше 11 лет).

3. Реконвалесценция после острых и обострения хронических инфекционных заболеваний (1 мес).

4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости:

- мерцание или трепетание предсердий;

- приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в анамнезе с синкопе или без них;

- полная АВ-блокада с ЧСС менее 40 уд/мин.

5. Гипертермия.

6. Ряд сердечных пороков (определяется степенью сердечной недостаточности).
Оснащение кабинета для проведения проб с физической нагрузкой

1. К системам для проведения нагрузочных проб, применяемым в кардиологической практике, относятся двухступенчатая лестница для степ-теста Мастера, велоэргометр и тредмил (беговая дорожка).

Степ-тест Мастера был предложен в 1929 г. Мастером и Оппенгеймером для диагностики ИБС. Проба заключается в подъеме-спуске по двухступенчатой лестнице с высотой ступени от 10 до 40 см в течение 1,5-3,0 мин. Темп подъема-спуска задается метрономом. Для выполнения нагрузки нужной интенсивности, с учетом массы тела, задается скорость подъемов и спусков в минуту и высота ступенек.

Велоэргометрия заключается во вращении педалей стационарного велоэргометра с постоянной скоростью около 60 об/мин при определенной (постоянной или меняющейся) нагрузке, задаваемой посредством изменения степени сопротивления педалей велоэргометра.

Тредмил-тест. Обследуемый шагает по движущейся дорожке, скорость ходьбы задается скоростью движения дорожки. Увеличение нагрузки достигается изменением скорости движения тредмила и углом подъема дорожки над полом. Преимуществом метода является его физиологичность. Нагрузка при проведении пробы чисто динамическая, в то время как при велоэргометрии в большей степени присутствуют элементы статической нагрузки. Обследуемый выполняет привычное для него действие - ходьба, которое не требует специальных навыков, как, например, педалирование при велоэргометрии. Тредмил позволяет обследовать даже детей дошкольного возраста (с 3,5-4,0 лет), так как имеет меньше ограничений из-за роста ребенка.

2. Многоканальный (3-, 6- или 12-канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью или диагностическая компьютеризированная стресс-тест система.

3. Оборудование и набор медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации.

- Дефибриллятор.

- Портативный респиратор для ИВЛ (мешок Амбу).

- Подводка кислорода.

- Одноразовые шприцы.

- Медикаменты (0,1% раствор атропина, АТФ, адреналин, преднизолон, мезатон, лидокаин, новокаинамид, изоптин, раствор панангина или 2% и 4% раствор хлорида калия, изотонический раствор хлорида натрия, нитроглицерин, нашатырный спирт).

Методика проведения пробы
Проба проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении до еды или через 1,5-2,0 ч после еды.

В проведении любой нагрузочной пробы имеются следующие основные этапы: преднагрузка, максимальная нагрузка, период восстановления. Длительность восстановительного периода составляет 5-10 мин.

Как правило, в клинической практике используется протокол Bruce - непрерывно возрастающая ступенчатая нагрузочная проба. Продолжительность каждой ступени 3 мин. Мощность нагрузки при велоэргометрии дается в ваттах, при проведении тредмил-теста - в километрах в час (км\ч) и угле наклона дорожки, а также в метаболических единицах. На практике мощность нагрузки на тредмиле можно переводить в ватт-эквиваленты. При велоэргометрии мощность первой ступени составляет 25 Вт с прибавлением на каждой последующей ступени по 25 Вт.

При проведении велоэргометрии необходимо следить, чтобы обследуемый вращал педали с постоянной скоростью 60 об/мин. Эргометры тарированы таким образом, что задаваемая мощность нагрузки обеспечивается только при такой скорости вращения педалей. При отклонении от этой скорости выполняемая нагрузка не соответствует нужной.

Перед любым исследованием необходимо объяснить ребенку его задачу и предупредить о немедленном сообщении врачу любых жалоб (усталость, слабость, головная боль и т.д.). Пробу «до изнеможения» можно проводить только у здоровых детей.

Во время проведения пробы осуществляется постоянный мониторный контроль ЭКГ и периодический - АД. Обязательна регистрация ЭКГ на ленте на стадии преднагрузки, на пике нагрузки и в периоде восстановления, а также дополнительно по решению врача.

При наличии одноканального электрокардиографа оптимальный контроль изменений ЭКГ обеспечивается в отведении V5 (в этом отведении отражается 89% всех изменений ЭКГ); при наличии трех каналов - в отведениях II, aVF, V5; при многоканальной записи - в отведениях II, aVF, V2, V4, V5. Лучшими для проведения исследования являются стресс-тест системы или помехоустойчивые компьютеризированные 6-, 12-канальные электрокардиографы с жидкокристаллическим дисплеем или монитором компьютера, используемым для постоянного визуального контроля за ЭКГ.

Для повышения качества записи ЭКГ электроды с конечностей (красный, желтый, зеленый, черный) накладывают на спину. В этих случаях характеристики биопотенциалов сердца наиболее близки к классической ЭКГ. Красный и желтый располагаются в области плеч - черный и зеленый - на пояснице.

Прекращение нагрузочной пробы возможно по достижении максимальных значений ЧСС. При проведении пробы по методике PWC170 [physical working capacity - толерантность к физической нагрузке (ТФН)] исследование прекращается по достижении ЧСС 170 уд./мин. Этот подход, предложенный Т. Sjostrand (1947), основан на определении, согласно которому у здоровых людей при ЧСС 170 уд/мин достигается максимальное потребление кислорода (МПК), т.е. максимальная физическая работоспособность. Существует ряд других пороговых значений ЧСС. Так, по рекомендациям ВОЗ максимальная прогнозируемая ЧСС определяется по формуле: 220 - возраст. Медицинская организация American Heart Association определяет максимальную прогнозируемую ЧСС следующим образом:

- для возраста менее 25 лет: 160 уд/мин;

- для возраста более 75 лет: 115 уд/мин;

- для возраста между 25 и 75 лет: ЧСС = 160 - (возраст - 25) × 45/50.

В зависимости от поставленных задач нагрузка может проводиться до ЧСС, составляющей 75-90% максимальной прогнозируемой.

Другие критерии прекращения нагрузочной пробы делятся на клинические, гемодинамические и электрокардиографические.

1. Клинические критерии:
- появление болей в области сердца,;

- сильная одышка;

- удушье;

- усталость, головная боль, головокружение, бледность, цианоз, слабость, холодный пот;

- отказ больного от дальнейшего исследования.

2. Гемодинамические критерии:
- подъем систолического АД более 160 (моложе 11 лет) - 180 (11 лет и старше) мм рт.ст.;

- подъем диастолического АД более 90-100 мм рт.ст.;

- падение диастолического АД более 10 мм рт.ст. ниже исходного.

3. ЭКГ-критерии:
- появление или усугубление потенциально опасных нарушений ритма и проводимости (парные желудочковые экстрасистолы, ЖТ, приступ пароксизмальной тахикардии, мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков);

- депрессия или подъем сегмента ST по сравнению с исходным более 2 мм.
Оценка физической работоспособности

Проба с дозированной физической нагрузкой является наиболее простым и широкодоступным способом определения физической работоспособности. Оценка физической работоспособности включает в себя анализ целого ряда гемодинамических показателей. Так, Купер (1975) предложил рассчитывать хронотропный и инотропный резервы сердца, а Робинсон (1967) ввел «индекс двойного произведения».

Формула расчета хронотропного резерва (ХР): ХР = ЧСС последней ступени - ЧСС исходная. Нормальный ХР составляет 75-90 уд/мин.

Формула расчета инотропного резерва (ИР): ИР = систолическое АД последней ступени - систолическое АД исходное. В норме ИР составляет 70-75 мм рт.ст.

В клинических условиях эквивалентом поглощения кислорода миокардом принято считать двойное произведение. Формула расчета двойного произведения (ДП), или индекса Робинсона: ДП = (систолическое АД последней ступени × ЧСС последней ступени)/100. Результат отражается в условных единицах. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц.

Доказано, что величина двойного произведения коррелирует с величиной максимального потребления кислорода (МПК): чем больше двойное произведение, тем выше у пациента МПК в мл/мин/кг или в МЕТ-эквивалентах и, следовательно, выше физическая работоспособность.

Между величиной потребления кислорода и количеством выполненной работы имеется прямая корреляция, доказанная многочисленными исследованиями как в спортивной медицине, так и в кардиологии. Оба эти показателя у здоровых лиц прямо коррелируют с достигнутой ЧСС. Метод прямого измерения количества потребленного кислорода во время нагрузки - спироэргометрия требует специальной аппаратуры (газоанализаторов открытого типа с автоматическим измерением поглощения кислорода и выделения углекислого газа). Методика обременительна для пациента и персонала и в практической медицине распространения не получила. Предложены косвенные способы оценки потребления кислорода с использованием номограмм, таблиц и формул.

Широкое распространение получила формула расчета PWC170, предложенная В.Л. Карпманом (1974). Методика проведения теста следующая: выполняется не менее двух ступеней нагрузки, чтобы достичь разницы ЧСС на 1-й и 2-й ступенях не менее 40 уд/мин. После этого рассчитывается PWC170 по формуле: H1 + (Н2-Н1)×(170-ЧСС1)/(ЧСС2-ЧСС1),

где Н1 и Н2 - 1-я и 2-я ступень нагрузки; ЧСС1 - ЧСС 1-й ступени нагрузки; ЧСС2 - ЧСС 2-й ступени нагрузки.

Физическая работоспособность может рассчитываться в единицах мощности (Вт, кгм/мин) или по величине сделанной работы (кгм, кДж). Кроме того, об уровне физической работоспособности можно судить по продолжительности стандартного теста. МПК в МЕТ может быть вычислено по следующей формуле: [90 + (3,44 × W )]/Р,

где W - мощность последней ступени (Вт); Р - вес (кг). В случае если используется стресс-тест система, рассчитывающая нагрузку в МЕТ, возможен обратный пересчет в ватты; по формуле (МЕТ × Р - 90)/3,44.

В клинической практике принято считать, что нормальная физическая работоспособность здоровых детей составляет 2-3 Вт/кг. При значениях менее 2 Вт/кг говорят о пониженной толерантности к физической нагрузке, более 3 Вт/кг - о повышенной. Возможно использование различных значений толерантности к физической нагрузке (ТФН) в зависимости от возраста: у детей 6-7 лет - 1,0-1,5 Вт/кг; 8 лет - 1,5-2,5 Вт/кг; 9-14 лет - 2-3 Вт/кг; 15-17 лет - 2,5-3,5 Вт/кг.

Оценка реакции гемодинамики на физическую нагрузку

Выделяют следующие типы реакции гемодинамики на нагрузку.

- Нормотонический (систолическое АД возрастает пропорционально нагрузке, но не выше 160-180 мм рт.ст., диастолическое АД не меняется, увеличивается или уменьшается не более чем на 20 мм рт.ст.).

- Гипотонический (снижение диастолического АД более 30 мм рт.ст. от исходного).

- Гипертонический:

а) систолический (подъем систолического АД более 160-180 мм рт. ст.),

б) систолодиастолический (а + подъем диастолического АД более 80-100 мм рт.ст.).

- Диастолический (изолированный подъем диастолического АД более 20 мм рт.ст.).

- Дистонический (аномальный подъем систолического АД и аномальное снижение диастолического АД).
Изменения параметров ЭКГ в ходе нагрузки в норме

В норме наблюдаются следующие изменения параметров ЭКГ.

- Укорочение интервалов P-Q, Q-T соответственно ЧСС.

- Увеличение амплитуды Р зубца.

- Амплитуда зубца R в отведениях V5-V6 может увеличиваться на стадии «врабатывания», в дальнейшем нормализуется или уменьшается.

- Зубец Т - самый лабильный, его изолированные изменения неспецифичны.

- Зубец U увеличивается.

- Подъем сегмента S-T при синдроме ранней реполяризации желудочков уменьшается до изолинии.
Холтеровское мониторирование ЭКГ

Л.М. Макаров

Ведущим методом неинвазивной электрокардиологической диагностики при обследовании больных с нарушениями ритма сердца сегодня, несомненно, является холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ). Суть метода заключается в регистрации ЭКГ больного в условиях свободной активности на специальные регистраторы (с записью ЭКГ на кассету с магнитной лентой, твердый диск регистратора, флэш-карту) с последующей расшифровкой ЭКГ на специальной аналитической станции-дешифраторе.

Исторически используется несколько названий метода - амбулаторное мониторирование, динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру. Под термином «амбулаторное мониторирование» чаще объединяют классическое мониторирование по Холтеру с записью суточной ЭКГ на портативный носитель с последующей расшифровкой, так называемые событийные рекордеры, ведущие запись только в момент ее активации больным, и транстелефонное мониторирование с регистрацией ЭКГ в момент симптомов через специальный транстелефонный модуль. Классическое название метода - холтеровское мониторирование, используется, как правило, для методики непрерывной записи ритма сердца на регистратор с последующей дешифровкой в режиме offline. ХМ является наиболее распространенной клинической методикой амбулаторного ЭКГ мониторирования.

Современные регистраторы имеют минимальные размеры при реализации записи в трех отведениях (V1, V3 и V5), что делает их использование предпочтительным и эффективным у детей младшего возраста. Диагностическая и прогностическая ценность ХМ в выявлении аритмий сердца значительно превышает другие исследования.
Показания к проведению холтеровского мониторирования

Определение показаний к ХМ является предметом пристальных исследований с начала использования метода. Кроме основных медицинских аспектов, этот вопрос крайне актуален и для экономического обоснования оптимальности объемов обследования у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Принципы построения клинических показаний к проведению холтеровского и других видов амбулаторного мониторирования делятся на три класса.

К I классу относятся состояния, при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности.

Под II классом показаний подразумеваются состояния, когда использование методики может вызывать расхождение мнений специалистов в оправданности и эффективности ее применения. Данный класс разделяется на два подкласса: IIа подразумевает большую предпочтительность в использовании методики, a IIb - менее явную необходимость ее применения.

В III класс включают показания, когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного.

Реально показания к проведению ХМ охватывают практически все категории больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом характерна тенденция к расширению показаний к ХМ в последние годы. Это связано прежде всего с качественным расширением возможностей метода, внедрением дополнительных опций анализа суточного ритма сердца. Только комплексный анализ двух компонентов суточного ритма - электрокардиограммы и вариабельности ритма сердца - выводит ХМ на лидирующее место среди неинвазивных методов в электрокардиологии, диагностике, прогнозе и оценке эффективности антиаритмической терапии.

В настоящее время сформулированы отдельные дифференцированные показания к ХМ при ряде патологических состояний (отдельный анализ вариабельности ритма сердца, оценка функции имплантируемых антиаритмических устройств). Стандарты оценки и рекомендации по методическим аспектам исследования у детей детально изложены в вышедшем в 2003 г. руководстве по ХМ.
Нормальные показатели при ХМ ЭКГ

В целом основными показателями нормальной суточной ЭКГ при ХМ у детей являются:

- короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных и до 1500 мс у подростков;

- подъем сегмента S-T до 2 мм у детей старше 10 лет в ночное время;

- изменение амплитуды зубца Т в положительном диапазоне;

- максимальная абсолютная продолжительность интервала Q-T от 400 мс у новорожденных до 480 мс у подростков независимо от уровня ЧСС и корригированный интервал Q-T (Q-Tc) не более 440 мс;

- наличие коротких периодов изменения амплитуды зубца Р, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов.

Существует ряд специфических только для ХМ критериев оценки ритма сердца, несущих новую значимую клиническую информацию. При оценке профиля ЧСС по результатам ХМ наиболее информативным зарекомендовал себя циркадный индекс (ЦИ) - показатель, рассчитываемый как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. Определение ЦИ широко применяется при оценке результатов ХМ при использовании любых коммерческих систем ХМ, определена клиническая интерпретация изменения ЦИ в различных группах. У здоровых детей и взрослых, а также у больных с компенсированной кардиальной патологией значения ЦИ находятся в диапазоне от 1,24 до 1,44; в среднем 1,32-0,08. Ригидность циркадного ритма сердца и соответственно снижение ЦИ менее 1,2 отмечается при заболеваниях, в патогенезе которых задействованы прогрессирующие поражение интракардиального нервного аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная денервация сердца) при длительном использовании антиаритмических препаратов с симпатолитическим эффектом. Клинически это ассоциировано с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (синдром удлиненного интервала Q-Т, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца).

Противоположный ригидности циркадного ритма феномен - усиление циркадного профиля ритма сердца - формируется при увеличении ЦИ выше 1,5. Это характерно для формирования циркадного ритма тренированных спортсменов, заболеваний, при которых развивается блокада афферентной парасимпатической импульсации, но сохраняется высокая чувствительность к эфферентной симпатической стимуляции, у больных с экстрасистолией, резко учащающейся при нагрузке. Увеличение ЦИ выше 1,5 (усиленный циркадный профиль ритма) характерно для больных с исходным высоким уровнем ваготонии и клинически ассоциируется с повышением чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям. ХМ позволило широко внедрить в практику обследования детей с аритмиями клиническую оценку структуры ночного сна. Разработаны критерии пароксизмальной готовности ритма сердца, позволяющие оценить эффективность терапии детей с пароксизмальными тахиаритмиями в межприступный период.

Тилт-тест
В последнее время в практику прочно вошла новая методика - пассивная клиноортостатическая проба (тилт-тест). Ее используют прежде всего для провокации вазовагальных синкопальных состояний. Суть методики состоит в постепенном переводе пациента из горизонтального в вертикальное положение (60-80-) и удерживании фиксированного больного в этом положении на специальном поворотном столе 30-45 мин или до развития типичной симптоматики. Реакция на позиционные изменения и перераспределение крови активирует цепь рефлекторных взаимодействий (рефлекс Бецольда-Яриша), которые могут привести к развитию нейромедиаторного (вазовагального) синкопального состояния. Положительный тилт-тест регистрируется, по данным разным авторов у детей с синкопальным состоянием неясной этиологии в 25-35 до 90% случаев. До 12% детей при положительном тилт-тесте демонстрируют различного рода брадиаритмии с угнетением функции синусового или атриовентрикулярного узла.

Противопоказаниями к проведению тилт-теста являются выраженные нарушения ритма сердца (тахикардии высоких градаций, АВ блокады II-III степени), нарушения мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, обострение других соматических заболеваний.

Установление причины синкопальных состояний нередко представляет существенные трудности в клинике. Причины развития обморочных состояний крайне разнообразны, ими могут быть заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. В то же время в педиатрической практике синкопальные состояния наиболее часто возникают при отсутствии каких-либо патологических проявлений в данных системах, в этих случаях они обусловлены патологическими рефлекторными воздействиями вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Для диагностики механизма развития синкопального состояния у детей в настоящее время рекомендовано проведение провокационной ортостатической пробы - тилт-теста.

Впервые данная проба была предложена в 1986 г. R. Kenny и соавт. с целью выявления патологических реакций вегетативной нервной системы у больных с синкопе неясного генеза. Пассивная ортостатическая проба позволяет исследовать количественные и качественные динамические характеристики реакций сердечно-сосудистой системы, причем, в отличие от активной пробы, исключает эффект мышечной активности, что повышает ее чувствительность. В настоящее время эта проба является золотым стандартом в диагностике синкопальных состояний нейрокардиогенного генеза. Протокол проведения тилт-теста был адаптирован нами с учетом рекомендаций Вестминстерского протокола (1991).

Противопоказаниями к проведению тилт-теста являются: нарушения ритма сердца высоких градаций, нарушения мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, тромбофлебит, острые инфекционные заболевания, отрицательное отношение пациента к исследованию.

Проба проводится детям после исключения кардиогенного, аритмогенного, неврогенного и метаболического генеза. Необходимо получить информированное согласие родителей и ребенка на проведение тилт-теста. Проба проводится в утренние часы натощак в тихой неяркой комнате. Период адаптации в положении лежа длится 10-15 мин. Затем с помощью специального стола ребенок пассивно переводится в вертикальное положение до угла стояния 60-70º. Авторы считают, что подъем стола не должен быть более 70-, так как с превышением угла наклона повышается агрессивность пробы, т.е. снижается специфичность исследования, и менее 60-, так как при недостаточном угле наклона снижается чувствительность исследования. В зависимости от типа реакции кардиоваскулярной системы различают несколько вариантов развития синкопе.

Вазовагальный, при котором определяются три типа реакции: кардиоингибиторный, вазодепрессорный и смешанный. Кардиоингибиторный (VASIS 2) вариант проявляется брадикардией <40 уд/мин, длящейся более 10 с, и/или паузами ритма менее (VASIS 2 А - около 20% детей) или более (VASIS 2 В - около 3%) 3 с; вазодепрессорный (VASIS 3 - около 3%) - изолированным снижением АД; смешанный (VASIS 1) снижением АД <80 мм рт.ст. и ЧСС <40 уд/мин, продолжительностью менее 10 с, без развития асистолии (около 60% детей и подростков).

Наиболее частым вариантом развития нейромедиаторного синкопального состояния у детей, по нашим данным, является вазодепрессорный вариант, значительно реже встречается смешанный и кардиоингибиторный варианты развития обморока.

Выделяют также дисавтономный вариант реакции на тилт-тест (снижение АД на фоне увеличивающейся ЧСС, аналог тахикардитического варианта КОП) и ответ по типу хронотропной недостаточности (отсутствие прироста ЧСС на пробе со стабильным до момента синкопе АД).

В связи с тем что стабилизация параметров гемодинамики происходит в среднем к 30 минуте ортостаза, а также, учитывая, что после 25-й минуты происходит резкое снижение количества событий в течение пробы, длительность ортостаза должна ограничиваться 40 мин у детей старше 12 лет и 30 мин у детей младше 12 лет. Проба прекращается по истечении этого времени или при индукции обморочного или выраженного предобморочного состояния.

В течение пробы должен проводиться постоянный мониторинг ЧСС, контроль АД (измерение проводится каждые 2 мин с помощью сфигмоманометра) и контроль частоты сердечных сокращений под постоянным контролем ЭКГ. Возможен также постоянный мониторинг параметров центральной гемодинамики (с помощью грудной реографии по Кубичеку) и периферической гемодинамики (методом реовазографии сосудов голени), церебральный кровоток анализируется с помощью реоэнцефалографии. Для исключения эпилептической активности в момент индукции обморока на протяжении всего исследования выполняется постоянный мониторинг ЭЭГ.

Чувствительность пробы, по нашим данным, составляет 44%, что значительно выше ранее использовавшихся методов диагностики.

Тилт-тест является объективным методом диагностики вазовагальных синкопальных состояний у детей, помогающим установить конкретный механизм развития обморочного состояния, что позволяет подобрать патогенетически обоснованное лечение данного пациента.