Нестабильная стенокардия расценивается как крайне опасный этап обострения ишемической болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью. По клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточное место между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, но, в отличие от инфаркта, при нестабильной стенокардии степень и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза миокарда.

Чем вызывается нестабильная стенокардия?

Бывает так, что инфаркт миокарда развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Но чаще за несколько дней или даже недель у больных наблюдаются симптомы, которые могут быть расценены как признаки появления или обострения коронарной недостаточности. Это может быть изменение характера уже имеющейся стенокардии, то есть приступы могут учащаться, усиливаться, менять или расширять область иррадиации, возникать при меньшей нагрузке. Могут присоединяться ночные приступы или эпизоды аритмии.

Развитие нестабильной стенокардии обычно связано с разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях причиной служит повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

Иногда прединфакртный период характеризуется относительно неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами типа повышенной утомляемости или общей слабостью. Интерпретировать такие признаки более чем сложно, если только им не сопутствуют электрокардиографические изменения ишемии миокарда.
Как проявляется нестабильная стенокардия?

К нестабильной стенокардии относят:

впервые возникшую стенокардию (в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа);
прогрессирующую стенокардию (условно - в течение первых 4 недель). Болевые приступы возникают чаще, становятся более тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине;
раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития инфаркта миокарда);
спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15-20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

Впервые возникшая стенокардия не требует дополнительного определения. Прогрессирующей стенокардией называют внезапное ухудшение клинического течения стенокардии: возникновение приступов стенокардии напряжения при более легкой нагрузке, увеличение их продолжительности, появление стенокардии покоя, появление изменений ЭКГ, сохраняющихся после прекращения стенокардии. При прогрессирующей стенокардии приступы нередко продолжаются более 20 минут, возникают в ночное время, появляются дополнительные симптомы: страх, пот, тошнота, сердцебиение).

В отдельный вариант выделяют стенокардию, появляющуюся в раннем периоде после инфаркта миокарда (в пределах от 2 недель до 1 месяца от возникновения инфаркта миокарда) или после аортокоронарного шунтирования.

В руководстве по диагностике и лечению нестабильной стенокардии, разработанном в США (1994 г.), предложено различать следующие клинические варианты нестабильной стенокардии:

Стенокардия покоя (обычно приступы продолжительностью более 20 мин;
Впервые возникшая стенокардия напряжения (не менее III функционального класса);
Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение тяжести стенокардии с 1-й класса до III или IV ФК.

Как распознается нестабильная стенокардия?

Обычно при нестабильной стенокардии на электрокардиограмме нет стойких подъемов сегмента ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда (кардиоспецифических ферментов). В ряде случаев при нестабильной стенокардии никаких изменений, свидетельствующих об ишемии и повреждении миокарда, нет совсем. Неблагоприятные прогностические признаки при нестабильной стенокардии:

депрессия сегмента ST;
кратковременная элевация сегмента ST;
инверсия зубцов Т (изменение полярности).

При эхокардиографическом исследовании у больных нестабильной стенокардией может быть выявлено нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания.

Очень важное значение имеет регистрация ЭКГ во время приступов и в межприступном периоде. Хотя отсутствие изменений на ЭКГ не позволяет исключить наличие ишемии, риск возникновения инфаркта миокарда у таких больных, как правило, сравнительно невелик. С другой стороны, регистрация любых изменений на ЭКГ и сохранение изменений ЭКГ после прекращения приступов свидетельствует о высоком риске возникновения инфаркта миокарда и осложнений. Чаще всего у больных с нестабильной стенокардией отмечаются депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы Т. У некоторых больных нестабильная стенокардия проявляется в виде приступов спонтанной стенокардии с подъемом сегмента ST. Следует отметить, что впервые возникшая стенокардия может быть по клиническому течению стабильной (или «условно стабильной»), например, впервые возникшая стенокардия напряжения II ФК.