Потенциальные недостатки терапии нефракционированным гепарином (НФГ) зависят от процесса подавления антитромбином III активности тромбина, чувствительности к фактору 4 тромбоцитов, невозможности подавления активности тромбина, связанного с тромбом, различных реакций на терапию у разных больных, а также необходимости частого мониторинга показателя АЧТВ. В попытке преодолеть указанные проблемы терапии НФГ были разработаны новые антитромботические препараты.

а) Гирудин и бивалирудин. При изучении терапии прямыми ингибиторами тромбина, такими как гирудин и бивалирудин, в сравнении с применением нефракционированным гепарином (НФГ), который используют как дополнение к фибринолизу, снижения показателей смертности отмечено не было. При терапии прямыми ингибиторами тромбина вероятность повторного ИМ снижается на 25-30% по сравнению с таковой при лечении гепарином, но данный эффект наблюдается только во время терапии и уменьшается в несколько раз с течением времени. Необходимо также отметить, что применение и гирудина, и бивалирудина на фоне терапии фибринолитиками в сравнении с гепарином чаще вызывает массивные кровотечения. б) Низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд преимуществ: стабильный антикоагулянтный эффект, высокую биодоступность, простой путь введения (подкожно), а также высокий коэффициент анги-Ха/анти-IIа, обеспечивающий блокаду коагуляции на ранних этапах, что, в свою очередь, приводит к значительному снижению образования тромбина. В сравнении с НФГ частота ранней (в пределах 60-90 мин) реперфузии инфаркт-связанной КА, диагностированной либо при выполнении КАГ, либо неинвазивным путем, не зависит от применения НМГ.

Тем не менее частота повторной окклюзии инфаркт-связанной КА, рецидива ИМ или возвратной ишемии при применении НМГ снижается. В исследовании CREATE (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation) изучали эффекты НМГ ревипарина в сравнении с плацебо у 15 570 больных ИМ, из которых 73% была выполнена ФЛТ (в основном нефибрин-специфичным препаратом). Первичной комбинированной конечной точкой были смерть, повторный ИМ или инсульт. В исследовании отмечено снижение частоты первичной конечной точки на 13% как в течение 7 сут (р = 0,005), так и в течение 30 сут (р = 0,001) при назначении ревипарина. В исследовании AMI-SK (Acute Myocardial Infarction-streptokinase) было показано, что эволюция сегмента ST при регистрации ЭКГ на 90-й и 180-й мин от начала лечения стрептокиназой, а также выявляемая при ангиографии проходимость артерии улучшились при назначении ревипарина по сравнению с плацебо.

Эти наблюдения легли в основу концепции необходимости назначения антитромбиновой терапии при выполнении фармакологической реперфузии, а также показали клиническую эффективность НМГ при ИМ↑ST. В исследовании ASSENT-3 сравнивали терапию НФГ и эноксапарином — 30 мг в/в болюсно, далее подкожное (п/к) введение в дозе 1 мг/кг каждые 12 час до выписки из стационара. Комбинированная конечная точка включала смерть в течение 30 сут, повторный ИМ или развитие постинфарктной ишемии миокарда во время стационарного лечения. Было отмечено снижение конечной точки на 15,4% в группе НФГ и на 11,4% — в группе эноксапарина (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63-0,87). Частота внутричерепного кровоизлияния была одинаковой (0,93% в группе НФГ vs 0,88% в группе эноксапарина, р = 0,98). В исследовании ASSENT-3 PLUS также сравнивали НФГ с эноксапарином, но терапию начинали на догоспитальном этапе.

Комбинированная конечная точка включала смерть в течение 30 сут, развитие повторного ИМ или постинфарктной ишемии миокарда во время стационарного лечения. Было отмечено снижение конечной точки на 17,4% в группе НФГ и на 14,2% — в группе эноксапарина (р = 0,08). Представляют интерес данные об увеличении частоты внутричерепных кровоизлияний в исследовании ASSENT-3 PLUS в группе пациентов, получавших эноксапарин, по сравнению с группой НФГ (2,2% vs 1%, р = 0,05). Увеличение частоты кровоизлияний в исследовании ASSENT-3 PLUS было преимущественно среди пациентов > 75 лет (0,8% в группе НФГ vs 6,7% в группе эноксапарина, р = 0,01).