Общие сведения
Ортостатическая гипотензия (ОГ) – одно из проявлений ортостатической неустойчивости, которая заключается в неспособности поддержания тела в вертикальном положении. Состояние встречается во всех возрастных группах с частотой 5-16%, причем его распространенность увеличивается пропорционально возрасту: ОГ диагностируется у 20% населения 65-75 лет, у 30% людей старше 75 лет. Ортостатическая гипотензия представляет серьезную мультидисциплинарную проблему и выступает независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений, что объясняет ее высокую актуальность.

Причины
Ортостатическая гипотензия возникает при нарушениях ауторегуляции тонуса сосудов, сердечных сокращений и других показателей гемодинамики, в результате чего организм не способен адаптироваться к быстрой смене положения тела. Заболевание имеет мультифакториальную природу, в его развитии играют роль сопутствующие соматические болезни, эндокринные и неврологические патологии, негативные действия факторов внешней среды. Основными причинами ОГ выступают:

Первичные нейрогенные нарушения. Дисфункция автономной нервной системы, которая отвечает за поддержание сосудистого тонуса, наблюдается при синдроме Бредбери-Эгглстона, множественной системной атрофии (синдроме Шая-Дрейгера), болезни Паркинсона. Причиной нейрогенной формы ОГ выступают редкие наследственные болезни: семейная дизавтономия, недостаточность дофамин-бета-гидроксилазы.
Кардиоваскулярные болезни. Значимым предиктором называют артериальную гипертонию, поскольку у 10-12% пациентов с этой болезнью встречаются ортостатические нарушения. Провоцирующими факторами ОГ выступают атриовентрикулярные блокады, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия и стеноз аорты.
Заболевания других органов и систем. Ключевые факторы риска ортостатической гипотензии включают сахарный диабет и другие эндокринные нарушения: недостаточность надпочечников, гипотиреоз, несахарный диабет. Болезнь также формируется на фоне нейропатий, связанных с аутоиммунными заболеваниями, алкоголизмом, злокачественными опухолями и паранеопластическими синдромами.
Прием лекарственные препаратов. Ортостатическая неустойчивость характерна для пациентов, которые длительное время получают альфа- и бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, некоторые виды антиаритмических медикаментов. Помимо кардиотропных лекарств, патологию вызывают дофаминергические препараты, антидепрессанты, миорелаксанты и антихолинергические средства.
Факторы риска
Одним из факторов риска является пожилой возраст пациентов, поскольку по мере старения нарушается большинство механизмов ауторегуляции артериального давления. У людей старше 60 лет определяют снижение чувствительности барорецепторов, замедление вазоконстрикторного ответа на симпатическую стимуляцию, уменьшение парасимпатической активности. К провоцирующим факторам ортостатической гипотензии у пожилых также относят снижение диастолического объема левого желудочка и повышение артериальной ригидности.

Патогенез
В норме после принятия вертикального положения наблюдается быстрое перераспределение 0,5-1 л крови и ее депонирование ниже диафрагмы. В ответ на уменьшение венозного возврата к сердцу запускается каскад барорефлексов, которые снижают тонус блуждающего нерва и повышают активность симпатических волокон. Результатом этого становится констрикция сосудов кожи, мышц и внутренних органов, чтобы стабилизировать гемодинамику. Эти процессы происходят в первые 60 секунд.

Затем запускается еще один механизм поддержания ортостаза – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10-15 ударов в минуту. Это способствует притоку крови к жизненно важным органам и уменьшает депонирование крови в нижней половине тела. В течение следующих 3-5 минут запускается ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), которая участвует в позднем этапе регулирования ортостатического баланса.

При ортостатической гипотензии вышеперечисленные процессы нарушаются. В зависимости от этиологического фактора, развитие болезни преимущественно связано с дисфункцией нервной регуляции либо с патологическими реакциями сердечно-сосудистой системы. В такой ситуации компенсаторных механизмов недостаточно, чтобы обеспечить циркуляцию крови в зоне головы и шеи, поэтому пациенты страдают от транзиторной гипоперфузии головного мозга.

Ортостатическая гипотензия
Ортостатическая гипотензия
Классификация
По времени развития ортостатическая гипотензия подразделяется на 3 клинических варианта:

ранняя – манифестирует в первые 15 секунд после вставания;
классическая – развивается в течение 3 минут после смены положения;
отсроченная – возникает в диапазоне от 3 до 45 минут после перехода в вертикальное положение.
В практической неврологии и кардиологии также применяют этиопатогенетическую классификацию, в которой представлены такие формы ОГ:

Нейрогенная. Самый распространенный вариант заболевания, связанный с дисфункцией нервной системы. По механизму развития подразделяется на первичную форму, вызванную нарушениями вегетативной регуляции, и вторичную, которая обусловлена воспалительными, эндокринными, опухолевыми процессами.
Лекарственно-индуцированная. Возникает при употреблении лекарств, которые непосредственно нарушают работу вегетативной нервной системы либо становятся причиной гемодинамических расстройств: снижения преднагрузки на сердце, вазодилатации, отрицательного инотропного действия.
Гиповолемическая. Формируется при недостаточном притоке крови к верхней половине туловища в результате абсолютного снижения объема ОЦК, патологического депонирования жидкости в венах нижних конечностей, избытке эндогенных вазодилататоров в организме.
Симптомы ортостатической гипотензии
В большинстве случаев клинические проявления возникают спустя 10-15 секунд после резкого вставания с положения лежа или сидя на корточках. За это время человек успевает сделать несколько шагов, после чего внезапно ощущает «легкость в голове», приступ головокружения и дурноты, потемнение в глазах. Падение давления зачастую завершается потерей сознания на несколько минут, в тяжелых случаях это сопровождается судорогами.

Со временем большинство больных приспосабливается к своим симптомам, поэтому после вставания они стараются минимизировать неприятные ощущения различными способами. Пациенты встают медленно и осторожно, давая себе время привыкнуть к смене положения, после принятия вертикальной позы держатся за стену или мебель, пока приступ не пройдет, стараются быстро сесть, если чувствуют предобморочное состояние.

Если симптоматика связана с вегетативной дисфункцией, недомогание сохраняется и в межприступные периоды. Пациенты жалуются на снижение памяти и концентрации внимания, повышенную утомляемость, непереносимость физических нагрузок. Дисбаланс автономной регуляции работы организма становится причиной нарушений мочеиспускания, дефекации, потоотделения и других физиологических процессов.

Осложнения
Ортостатическая гипотензия ассоциирована с различными заболеваниями: артериальной гипертензией, хронической болезнью почек, когнитивными нарушениями у людей пожилого возраста. У пациентов с ОГ на 32% возрастает риск ишемической болезни сердца, на 19% – острых нарушений мозгового кровообращения. На долю этого заболевания приходится около трети всех обмороков у пожилых людей, что сопряжено с риском падения, перелома шейки бедра и других тяжелых травм.

Диагностика
Людям с признаками ортостатической неустойчивости требуется консультация врача-невролога. По показаниям к обследованию привлекают кардиолога, эндокринолога и других профильных специалистов. Диагностика начинается с тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни. В клинической беседе получают ценную информацию о характере течения ОГ и возможных провоцирующих факторах. Для подтверждения диагноза назначают следующие методы исследования: