Инфаркт миокарда развивается из-за разрыва или надрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что ведет к активации тромбоцитов и образованию тромба. Тромботическая окклюзия коронарной артерии при неразвитых коллатеральных артериях обычно приводит к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST. Неокклюзирующий тромб в просвете крупной коронарной артерии, окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (диаметр 1-2 мм), наличие нестабильных атеросклеротических бляшек (неровные контуры, подрытые края) приводят к развитию инфаркта миокарда без подъема сегмента ST или стенокардии. Другие причины окклюзии: воспалительные заболевания коронарных артерий,тромбоэмболии (в том числе и ятрогенные – при вмешательствах на коронарных артериях), коронароспазм.

ОКС включает в себя:

инфаркт миокарда с подъемом ST (ИМП ST);
инфаркт миокарда без подъема ST (ИМБП ST);
ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам;
Нестабильную стенокардию.
Диагностика
ОКС следует предполагать у мужчин возраста более 30 лет и женщин, которые старше 40 лет, если основным симптомом является дискомфорт или боль в груди. Поскольку патогенез всех форм ОКС схож и различается в основном обширностью и степенью поражения миокарда, то и клинически (по симптомам) разные формы ОКС имеют похожие проявления, в основном это ангинозные боли.

Боль при ОКС необходимо отличать от боли при тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, перикардите, пневмотораксе, миокардите, переломе ребер, гипертоническом кризе, спазме пищевода,диафрагмальной грыже, почечной колике, остром расслоении аорты, остеохондрозе. В большинстве случаев ангинозная боль имеет явные характерные особенности, что позволяет с уверенностью поставить предварительный диагноз:

По описанию пациента, боль носит сжимающий, иногда жгучий характер;
Боль локализуется чаще всего за грудиной – в средней и нижней ее части.
Боль – разлитая, имеет большую площадь на передней поверхности грудной клетки.
Хорошо запоминающееся описание коронарогенной боли приводится в своей замечательной книге «Азбука ЭКГ» (автор Зудбинов Ю.И.):

«Если объединить вышеперечисленные свойства коронарогенной боли и попросить больного показать ее, то больной раскрытой ладонью опишет круг или несколько кругов на уровне средней и нижней части грудины, а затем сожмет разведенные пальцы в кулак. Пациент как бы подсознательно указывает на чувство сдавления, сжатия в средненижней части грудины и разлитой характер боли. Это и есть симптом «сжатого кулака», описанный Юшаром – один из достоверных признаков коронарогенной боли».

Если речь идет о стенокардии, то характерно чередование приступов боли и периодов, когда боль полностью проходит. Сублингвальный прием нитроглицерина (таблетка под язык) быстро прекращает боль или значительно уменьшает ее. Сам приступ носит волнообразный характер – сначала болевые ощущения становятся всё сильнее, а потом идут на спад. Обычно продолжительность приступа стенокардии составляет 2-7 минут. Также характерна стереотипность – каждый последующий приступ практически ничем не отличается от предыдущего.

Для инфаркта миокарда (ИМ) характерна сильнейшая давящая или сжимающая боль в груди, часто иррадиирующая в левую руку и сопровождающаяся страхом смерти. В целом, по своим характеристикам и локализации, болевые ощущения сходны со стенокардией, но бывают более сильными, длятся >20 мин и не проходят в покое и после приема нитроглицерина.

Обязательно уточните у пациента, наблюдались ли у него ранее такие боли, и если да, то чем они закончились? Были ли предвестники в виде неприятных ощущений в грудной клетке или учащения приступов стенокардии? Постепенное усиление болевых ощущений характерно для инфаркта миокарда.

При ТЭЛА и расслаивающей аневризме аорты боль в основном возникает резко. При разрывающей или кинжальной боли, иррадиируюшей в спину, резистентной к назначению наркотических анальгетиков, следует заподозрить расслаивающую аневризму аорты. Иногда боль при ИМ больной ощущает только в местах иррадиации, а не за грудиной. Например, достаточно часто боли в эпигастрии принимают за желудочно-кишечные нарушения.

Формы ИМ без боли встречаются приблизительно у 20% пациентов. Они характерны: для пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и в случае интраоперационного развития ИМ. Другие признаки инфаркта миокарда – одышка, потливость, слабость, головокружение, сердцебиение, боль в животе, спутанность сознания, тошнота, рвота. Жалобы, напоминающие болезни ЖКТ, особенно часты при нижнем инфаркте.

Основным методом инструментальной диагностики инфаркта миокарда является электрокардиография, которую желательно выполнять в наиболее ранние сроки с момента возникновения симптомов стенокардии. Повторно – спустя 6-12 часов. Если на первоначальной ЭКГ не наблюдаются характерные ишемические изменения, но остаются клинические симптомы и высока вероятность ОКС, то ЭКГ регистрируется с 15-30-минутными интервалами с целью выявления депрессии или элевации сегмента ST. ЭКГ-признаки разных форм ИМ приведены в таблице.

ЭКГ – локализация ИМ

Отведения с патологическим зубцом Q.

V1 - V2 – перегородочная.

V1 - V4 – переднеперегородочная.

V3 - V4 – передняя.

V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка.

V3 - V6,I,aVL – передне-боковая стенка. V6,I,aVL – боковая.

I,aVL – верхне-боковая.

II, III, aVF, V4 - V6 – нижне-боковая.

II, III, aVF – нижняя.

Высокие R в V1 - V2 – задняя.

Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый желудочек.

Другие диагностические исследования при ОКС
Рентгенография органов грудной клетки;
ЭхоКГ при атипичном течении. Если есть такая возможность, ЭхоКГ нужно проводить всем больным с острым ИМ, чтобы оценить сократительную функцию левого желудочка, дисфункции сосочковых мышц, выявления аневризмы левого желудочка, признаков гипокинезии миокарда и т.д;
Определяют: мочевину, глюкозу, креатинин, натрий, калий, магний крови, общий анализ крови, протромбиновое время, число тромбоцитов, фибриноген, МНО, АЧТВ;
Холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) крови. Это исследование нужно выполнить в течение первых суток после ИМ. При выполнении анализа в более поздние сроки полученные результаты не засчитывают.
Мониторинг

ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия (с момента поступления) – в течение 1 суток при неосложненном ИМ, и до стабилизации состояния – при осложненном инфаркте миокарда. При осложненных формах ИМ (сердечная недостаточность, кардиогенный шок) – возможно применение инвазивных методов контроля гемодинамики.

Определение риска смерти

Современные рекомендации по диагностике и лечению ОКС рекомендуют в обязательном порядке в ранние сроки с момента поступления пациента, определение вероятности риска его смерти, используя минимум три градации – высокий, промежуточный, низкий риск. В первую очередь, это дает возможность идентифицировать пациентов, для которых инвазивная стратегия лечения ОКС была бы наиболее эффективной. Но даже если лечебное учреждение не имеет соответствующих возможностей, всегда полезно знать предположительный прогноз хотя бы для того, чтобы определить правильную стратегию в общении с родственниками больного.

Шкала GRACE

Предложено достаточно много шкал стратификации риска, имеющие свои достоинства и недостатки (PURSUIT, TIMI, SCORE). Они могут помочь врачу определить степень риска и выбрать правильную стратегию терапии. Российские рекомендации предлагают использовать шкалу оценки GRACE для оценки риска смерти при ОКС без подъема сегмента ST.

Подсчет баллов по шкале GRACE можно выполнить вручную по соответствующей таблице, или при помощи калькулятора – на сайте. Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

При ОКС и ИМ встречаются самые разнообразные нарушения ритма сердца. 70% больных с инфарктом миокарда погибают в первые 6 часов! Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия – наиболее частая причина смерти. Спустя 12 часов фибрилляция желудочков развивается редко. В случае возникновения фибрилляции желудочков проводят дефибрилляцию с начальной мощностью разряда 150-200 Дж для бифазного дефибриллятора, и 360 Дж – для монофазного. И проводится, при необходимости, развернутая СЛР по принятым правилам.

Чтобы предотвратить рецидив фибрилляции, в/в вводят амиодарон 150-300 мг за 20-30 минут. Суточную доза препарата составляет 800-1200 мг внутрь или в/в. Обычно применяется в сочетании с бета-адреноблокаторами. Частые (более 5 за 1 мин) политопные экстрасистолы, особенно ранние, могут привести к фибрилляции желудочков. В таких случаях можно применить амиодарон по приведенной выше схеме.

Инфаркт миокарда и его разновидности
Как уже говорилось выше, диагноз ИМ ставится на основании клинических проявлений болезни, данных ЭКГ и определении в крови биохимических маркеров, которые отражают некротические изменения в кардиомиоцитах. В типичных случаях клинические проявления достаточно характерны:

Внезапно появляются боли за грудиной и (или) в области сердца давящего, сжимающего или жгучего характера;
Часто боль иррадиирует («отдает») в верхние конечности, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастральную область;
Длительность боли превышает 20 мин. У многих больных возникает чувство страха и холодный пот. В отличие от обычной стенокардии, нитроглицерин эти приступы не купирует, или приносит только кратковременное облегчение.

Наиболее частой причиной инфаркта с подъем ST является острая ишемия и некроз миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии. Разработаны два основных способа восстановления перфузии миокарда: тромболитическая терапия и хирургическая реваскуляризация миокарда (с помощью баллонной, или с применением ангиопластики, эксимерного лазера, коронарного стентирования или операции коронарного шунтирования).

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) — предпочтительный метод реперфузии в первые 2 часа после первичного контакта врачей с больным человеком. Если же проведение ЧКВ в эти сроки недоступно по каким-то причинам, то нужно выполнить тромболизис (либо в стационаре, либо еще на догоспитальном этапе).

Заметим, что успешно проведенная реперфузия совсем не означает достижения успеха в лечении ИМ и сама может способствовать развитию реперфузионных повреждений в виде:

Микроэмболизации микроциркуляторного русла с нарушением кровотока – феномен "no reflow";
Фатального повреждения жизнеспособных до момента реперфузии кардиомиоцитов;
Оглушенного (станированного) миокарда, т.е. длительной сократительной дисфункции кардиомиоцитов;
Разнообразных аритмий, в том числе, и потенциально фатальных – фибрилляции или желудочковой тахикардии.
Врачам необходимо заранее подготовиться к наиболее вероятным реперфузионным осложнениям – нарушениям ритма сердца и углублению сердечной недостаточности. Медики убеждаются в доступности, готовности и исправности дефибриллятора. Далее нужно набрать в шприц 10-20 мл 0,9% натрия хлорида и 1 мг адреналина.