Автор: В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессор, НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

В настоящее время для лечения стенокардии применяют три препарата из группы нитровазодилататоров нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и изосорбида мононитрат (ИМН), являющийся естественным метаболитом ИД.

Подобрать для пациента индивидуальную схему лечения, максимально использовать терапевтические свойства нитратов, а также снизить риск побочных эффектов позволяет разнообразие лекарственных форм нитратов (таблетки для приема под язык, аэрозоли, обычные таблетки для приема внутрь, специальные медленно высвобождающиеся таблетки и капсулы для приема внутрь, накожные лекарственные формы) (табл. 1).

При назначении нитратов необходимо учитывать такие факторы, как образ жизни больного, тяжесть ИБС, особенности ее возникновения и течения.

Нитроглицерин (НГ) - основной представитель группы органических нитратов, оказывает миотропное спазмолитическое действие, непосредственно расслабляя мышцы коронарных сосудов. Под влиянием препарата венозный приток крови к сердцу уменьшается, давление в правом предсердии и системе легочной артерии снижается, периферическое сопротивление сосудов уменьшается, происходит разгрузка миокарда, снижаются его потребность в кислороде и энергетические затраты, напряжение, связанное с сопротивлением выбросу крови. Помимо ослабления ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. НГ способен купировать приступы стенокардии и предупреждать их появление, поэтому является неотъемлемой частью терапии больных ИБС. Если стенокардия возникает при больших и средних нагрузках, принимать НГ необходимо лишь в течение очень короткого периода времени и только при повышенных нагрузках. В данном случае быстро и надежно предотвратить боль позволяет применение НГ в виде аэрозоля. Нитраты в форме аэрозоля можно назначать дополнительно к таблетированным формам длительного действия, что позволяет улучшить переносимость и эффективность назначенного лечения.

Практически у всех больных при первом приеме НГ возникает головная боль, поэтому рекомендуется использовать короткодействующий НГ в дозе 0,25 мг и менее.

Практически у всех больных при первом приеме НГ возникает головная боль, поэтому рекомендуется использовать короткодействующий НГ в дозе 0,25 мг и менее. При отсутствии выраженной боли дозу препарата можно удвоить. Через несколько дней головная боль уменьшается или исчезает, поэтому можно принимать препарат в терапевтической дозе. Боль также можно уменьшить приемом анальгетика или прикладыванием льда на затылок.

Для купирования приступов стенокардии, острой левожелудочковой недостаточности, ИМ применяют аэрозольную форму НГ (Нитроспрей, Нитроминт и др.), обладающую следующими преимуществами:
- при нанесении на слизистую полости рта быстро всасывается, действие наступает в течение 1 минуты;
- аэрозоль обеспечивает точность дозировки; в отличие от таблеток, в которых через 2 недели после вскрытия упаковки количество НГ значительно снижается;
- срок действия аэрозольного НГ в баллоне до 3 лет, что значительно превышает срок годности обычных таблеток – до 3 месяцев после вскрытия упаковки;
- эффективность аэрозоля НГ не снижается при сухости слизистой оболочки полости рта;
- аэрозоль НГ можно эффективно использовать при затрудненном контакте с больным, нуждающимся в приеме препарата, или у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 0,2--0,4 мг препарата в одной дозе (во флаконе для ингаляции 200 доз). В одной дозе аэрозольной лекарственной формы (Нитроминт) содержится 0,4 мг НГ, а в баллоне - 180 доз НГ.

Применение НГ может сопровождаться побочными эффектами: головной болью, сердцебиением, временным легким жжением в полости рта, головокружением, ощущением жара, покраснением кожи лица; редко – потливостью, тошнотой; очень редко (особенно при передозировке) – цианозом. При одновременном применении Нитроминта с гипотензивными препаратами и некоторыми антидепрессантами усиливается артериальная гипотензия.

Для купирования приступа стенокардии или для его профилактики перед нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию, также применяют изосорбида динитрат в виде спрея (Изокет-аэрозоль) для разбрызгивания на слизистую полости рта или на внутреннюю поверхность щеки. Препарат выпускается в стеклянных флаконах объемом 15 мл, содержит 300 доз по 1,25 мг ИД. Если болевой синдром сохраняется после первого впрыскивания, то процедуру можно повторить.

ИД выпускается в виде аэрозоля для ингаляции в полости рта, таблеток для сублингвального приема, таблеток для применения внутрь, трансдермальных и буккальных форм, в растворах для внутривенного введения (табл. 2).

Нежелательным свойством ИД является низкая и непостоянная биодоступность, т.е. полнота попадания лекарственного средства в системный кровоток (при приеме внутрь ИД она равняется 20--25%). Внутрь назначают следующие препараты ИД короткого действия: Кардикет, Нитросорбид, Изокет, дозы которых варьируют от 20 до 120 мг. Препараты короткого действия необходимо принимать каждые 4--6 часов.
Больным стенокардией часто назначают препараты ИД пролонгированного действия (с замедленным высвобождением), обеспечивающие терапевтическую концентрацию лекарственного соединения в плазме до 8--12 часов: Кардикет ретард в таблетках по 20, 40, 60 мг по 1--3 раза в сутки (в зависимости от ФК больного) и в капсулах 120 мг 1 раз в сутки и др. Для предотвращения развития толерантности схема назначения ИД должна быть асимметричной (прерывистый прием) с сохраненным безнитратным промежутком.

Кардикет ретард в капсулах назначают в дозе 120 мг 1 раз в сутки. Эта форма содержит две фракции: быстрорастворимую, обеспечивающую наступление эффекта через 30--40 минут после приема, и медленно высвобождающуюся фракцию, обеспечивающую антиангинальный эффект в течение 14 часов, что приводит к надежному контролю ишемии в течение суток. Препарат не повышает риска артериальной гипотензии и имеет преимущества перед Кардикетом ретард в таблетках, назначаемым 2--3 раза в сутки [4]. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений ИБС (приступов стенокардии, безболевой ишемии миокарда, ИМ, внезапной смерти) в наиболее опасные ранние утренние часы наиболее эффективно применение препарата Кардикет ретард в дозе 120 мг. При подборе оптимальной дозы ИД необходимо учитывать реакцию АД через 2 часа после его приема (снижение АД на 10--15 мм рт.ст. соответствует максимальной дозе для данного пациента). При наличии головной боли или избыточном снижении АД дозу препарата необходимо уменьшить.
Источник: журнал "Медицинский совет" №1-2 (2011)