Н.В. Дупик, Отдел возрастных проблем сердечно-сосудистых заболеваний ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва.

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) актуальна во всем мире. ИБС является одной из основных причин смерти в развитых странах. В 2006 г. в США зарегистрированы 17 600 тыс. человек старше 20 лет, больных ИБС [1]. В 2001 г. в США произошло 610 тыс. случаев новых инфарктов миокарда (ИМ) и 325 тыс. повторных. В 2006 г. каждая шестая смерть в США была обусловлена ИБС. Приблизительно каждые 25 с в США происходит одно коронарное событие, а каждую минуту от ИБС умирает 1 американец [1]. В России ситуация с коронарной патологией гораздо тяжелее, чем в большинстве стран мира. По данным 2006 г., заболеваемость ИБС в РФ составила 6158,8 человека, а смертность от ИБС в среднем – 426,5 человека на 100 тыс. населения [2].

В последние несколько десятилетий достигнуты большие успехи в развитии методов диагностики и лечения различных клинических форм ИБС. Выполнение реваскуляризации миокарда является одним из основных методов лечения пациентов с ИБС. Коронарное шунтирование (КШ), используемое в клинической практике с 1960-х годов, является наиболее интенсивно изучаемой хирургической процедурой. В то же время чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), появившееся более 30 лет назад, явилось предметом изучения в большем количестве рандомизированных клинических исследований, чем любое другое вмешательство. В области обоих методов реваскуляризации достигнуты значительные технологические успехи – использование стентов с лекарственным покрытием при ЧКВ и артериальных трансплантатов при КШ.

Однако их роль в лечении ИБС подвергается пересмотру в результате прогресса в консервативном лечении пациентов с данной патологией, включающем активное изменение образа жизни и оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ). Учитывая разнообразие клинических форм и возможных методов лечения ИБС, выбор тактики ведения таких пациентов зачастую представляет собой непростую задачу. Проблема заключается в том, что существует большое количество клинических рекомендаций по ведению пациентов с различными формами ИБС (стабильная стенокардия, острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСПST), острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБST), рекомендации по выполнению КШ или ЧКВ и др.), которые могут несколько по-разному трактовать одни и те же клинические ситуации.

Также несколько специалистов занимаются лечением ИБС (кардиолог, рентгенохирург, кардиохирург), и тактика ведения пациента в значительной степени будет зависеть от того, к какому специалисту он попал, от личных предпочтений врача или профиля клиники. В такой ситуации неудивительно, что медицинским сообществом предпринимаются активные попытки в оптимизации оказания помощи и выработке универсальных стандартов ведения такой сложной категории пациентов, как пациенты с ИБС.

Примером таких усилий являются опубликованные в октябре 2010 г. Европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда [3], в которых освещены вопросы, связанные с выполнением реваскуляризации пациентам с различными формами ИБС. При этом круг рассматриваемых вопросов очень широк: от выбора стратегии лечения пациентов до лекарственного сопровождения и технических аспектов различных процедур реваскуляризации. В данном обзоре хотелось бы коснуться главных, основополагающих моментов рекомендаций.

На наш взгляд, таких моментов несколько:

• Выявление кандидатов для проведения реваскуляризации миокарда.

• Стратификация риска проведения вмешательства.

• Информирование пациента.

• Создание Heart Team.

• Ad hoc ЧКВ.

• Выбор метода реваскуляризации.

Теперь об этих моментах подробнее.

Выявление кандидатов для проведения реваскуляризации миокарда

Данный аспект, по нашему мнению, является основным в лечении пациентов с ИБС. Любое медицинское вмешательство, в том числе и реваскуляризация миокарда, должно преследовать цели улучшения прогноза пациента (продление срока жизни) и/или улучшения качества его жизни. При этом предполагаемая польза вмешательства должна превышать его предполагаемый риск и возможные негативные последствия. Выявление пациентов, которым реваскуляризация принесет наибольшую пользу (в первую очередь в выживании), является главной задачей в лечении пациентов с ИБС. Риски, связанные с ИБС, сильно различаются в зависимости от клинической формы: стабильная стенокардия или ОКС. В лечении пациентов с ОКС польза восстановления проходимости по симптомсвязанной артерии не вызывает сомнения. В отношении стабильной ИБС такой определенности нет.

1. Стабильная ИБС

В данном разделе нашего обзора хотелось бы остановиться на стратификации риска у пациентов со стабильным течением заболевания (стратификации риска при ОКС коснемся далее). Главной целью реваскуляризации является ишемия миокарда, а не поражение эпикардиальных отделов коронарных артерий само по себе (окулостенотический рефлекс). Реваскуляризация миокарда, выполненная у пациентов с доказанной ишемией, уменьшает общую смертность [4] через уменьшение объема/тяжести ишемии [5], тогда как у пациентов без доказанной ишемии миокарда проведение реваскуляризации не приводит к улучшению прогноза [4, 6].

Хотя при определенных обстоятельствах уже наличие атеросклероза коронарных артерий определенной локализации (например, ствол левой коронарной артерии – ЛКА или его эквиваленты) является неблагоприятным прогностическим фактором и может служить целью для вмешательства даже в отсутствие признаков ишемии миокарда [7]. Несоответствие между видимой анатомической выраженностью стенозирования коронарной артерии и функциональным влиянием данного стеноза на кровоснабжение миокарда общеизвестно и часто встречается, особенно при стабильной ИБС. Поэтому необходима функциональная оценка стенозов с помощью неинвазивных или инвазивных методик, в первую очередь это касается стенозов средней степени выраженности (50–90% стенозирования).

Реваскуляризация незначимых с функциональной точки зрения стенозов может быть отложена [8]. Важно отметить, что в данном документе впервые значимым считается стеноз более 50% не только в стволе ЛКА, но и в других артериях, но только при условии его функциональной значимости. Функциональную оценку значимости стеноза следует осуществлять при помощи нагрузочных тестов и визуализирующих методик, подтверждающих диагноз ИБС, документирующих ишемию и помогающих в стратификации риска пациентов.

В клинической практике диагностическую и прогностическую оценку проводят одновременно и большинство исследований используют для диагностики и получения прогностической информации [9]. При этом большое значение имеет претестовая вероятность наличия у пациента ИБС, вычисленная на основании пола, возраста, симптоматики и наличия факторов риска [10]. Пациентов со средней претестовой вероятностью ИБС следует подвергнуть нагрузочным тестам для подтверждения ишемической природы симптомов и документального подтверждения ишемии миокарда.

Наиболее дешевый и широко распространенный тест – нагрузочный тест с физической нагрузкой под контролем электрокардиограммы (ЭКГ). Однако точность данной методики ограничена, особенно у женщин. Нагрузочные тесты с использованием визуализирующих методик (чаще всего стресс-эхокардиография – ЭхоКГ, нагрузочная сцинтиграфия миокарда) обладают более высокими специфичностью и чувствительностью по сравнению с обычными ЭКГ-тестами.

Больных с высокой вероятностью ИБС следует подвергнуть инвазивной проверке. Большинство пациентов со средней претестовой вероятностью ИБС по результатам нагрузочных тестов в свою очередь разделяются на группы низкой и высокой вероятности обструктивного поражения коронарных артерий. Одновременно пациенты также разделяются на группы в зависимости от риска развития у них неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Нормальные результаты визуализирующих методик связаны с хорошим прогнозом, тогда как наличие выраженной ишемии связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. На основании результатов неинвазивных методов обследования пациенты разделяются на несколько категорий риска [7].

Наряду с более высокой точностью в выявлении ИБС по сравнению c ЭКГ-тестами представленные визуализирующие методики позволяют определить также локализацию, распространенность и выраженность ишемии миокарда, могут быть использованы у пациентов с исходно измененной ЭКГ и при невозможности выполнять физическую нагрузку (в последнем случае используют лекарственные препараты или чреспищеводную стимуляцию сердца). Также визуализирующие методики следует применять перед реваскуляризацией у пациентов с предшествующими ЧКВ или КШ.

Когда неинвазивные тесты для выявления ишемии не могут быть использованы или их результаты неочевидны, для решения вопроса о необходимости реваскуляризации в случае коронарных стенозов средней степени выраженности (50–90%) может быть полезно определение фракции резервного кровотока (ФРК). Задержка выполнения ЧКВ [8, 20] или КШ [21] у пациентов с ФРК>0,80 безопасна и связана с хорошими клиническими исходами. Таким образом, определение ФРК показано для выявления функциональной значимости стенозов средней степени выраженности, когда не хватает данных функциональных проб.

Другим показанием для проведения неинвазивных визуализирующих методик (стресс-ЭхоКГ с добутамином, сцинтиграфия миокарда, ПЭТ до реваскуляризации является выявление жизнеспособного миокарда у пациентов с плохой глобальной сократимостью ЛЖ. У пациентов с признаками наличия гибернирующего миокарда проведение реваскуляризации улучшает прогноз по сравнению с пациентами без жизнеспособного миокарда [22, 23].

2. ОКСБST

Несмотря на прогресс в медикаментозном и интервенционном лечении пациентов с ОКСБST, заболеваемость и смертность при данной форме ИБС остаются высокими. Однако пациенты с ОКСБST представляют собой очень разнородную группу с различным прогнозом. Следовательно, ранняя стратификация риска является основным моментом при выборе стратегии лечения. Как упоминалось выше, основными целями выполнения реваскуляризации являются устранение симптоматики и улучшение как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза.

Рандомизированные клинические исследования (РКИ) и метаанализы показывают, что ранняя инвазивная тактика с оптимальной сопутствующей терапией у хорошо отобранной группы пациентов высокого риса с ОКСБST приводит к выраженному улучшению как качества жизни, так и прогноза (с некоторым увеличением количества ИМ во время начальной госпитализации – ранний риск) [24, 25]. В то же время у пациентов низкого риска активные интервенционная стратегия и медикаментозная терапия сопряжены с малой пользой, повышенным риском и высокой стоимостью.

Выявление пациентов высокого риска осуществляется на основе клинической картины, изменений ЭКГ, повышения кардиоспецифических ферментов. Существует ряд моделей стратификации риска у пациентов с ОКСБST. Европейское общество кардиологов рекомендует использовать модель GRACE risk score (http://www. outcomes-umassmed.org/grace) в повседневной клинической практике как для предсказания госпитальной смертности, так и для определения долгосрочного прогноза у пациентов с ОКСБST и выявления кандидатов для ранней инвазивной стратегии [26, 27]. В настоящее время большое количество данных, полученных из РКИ, подтверждает преимущество ранней инвазивной стратегии перед консервативной, и у пациентов высокого риска интервенционное вмешательство должно быть выполнено как можно раньше [28].

Пациенты высокого риска с GRACE risk score >140 должны подвергаться ангиографии в течение первых 24 ч, если это возможно [29]. Более того, существуют пациенты очень высокого риска: рефрактерный ангинозный приступ, рецидивирующие ангинозные приступы, гемодинамическая нестабильность, желудочковые нарушения ритма, острая сердечная недостаточность, спонтанная депрессия (или транзиторная элевация) сегмента ST>1 мм, глубокая депрессия сегмента ST в отведениях V2–4. Данные пациенты не включались в РКИ, но у них жизнеспасительное вмешательство должно быть выполнено безотлагательно (по возможности в течение первых 2 ч). У пациентов низкого риска (GRACE risk score <108) с нормальным уровнем тропонина (особенно женщин) без рецидивирующих симптомов и стрессиндуцированной ишемии может быть безопасна консервативная стратегия лечения. 3. ОКСПST Все пациенты с ОКСПST относятся к группе очень высокого риска. Главной задачей в лечении таких пациентов является скорейшее восстановление адекватного кровотока по инфарктсвязанной артерии. Эта задача может быть достигнута с помощью фибринолитической терапии или ЧКВ. В настоящее время получены данные ряда РКИ, доказывающие преимущество первичного ЧКВ перед госпитальным фибринолизом по улучшению прогноза пациентов с ОКСПST в первые 6–12 ч заболевания [37]. В странах, переходящих от фибринолиза к первичному ЧКВ, отмечается значительное уменьшение смертности после ОКСПST [38, 39]. Главной целью организации помощи пациентам с ОКСПST является стремление выполнения ЧКВ опытной бригадой операторов с минимальной временной задержкой с момента появления симптомов. Пациенты, доставленные в стационар без возможности выполнения первичного ЧКВ, должны переводиться в ЧКВ-стационары даже без фибринолиза, если предполагаемое время до вмешательства с момента первичного медицинского контакта (ПМК) при этом составляет менее 2 ч. Если предполагаемое время ЧКВ (раздувание баллона) с момента ПМК превышает 2 ч (или более 90 мин для пациентов старше 75 лет или с большим объемом поражения передней локализации, или недавним появлением симптомов), то следует немедленно проводить фибринолитическую терапию и затем в любом случае переводить пациента в ЧКВ-центр, где ЧКВ следует провести в интервале 3–24 ч или безотлагательно (в случае спасительного ЧКВ) [40–43]. ЧКВ-центры должны работать 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Фибринолиз, особенно догоспитальный, должен быть выполнен при задержке проведения первичной ЧКВ [44]. Пациентам даже после успешного фибринолиза выполнение ЧКВ в течение первых 24 ч может быть полезно [40–42]. Пациенты, доставленные в течение первых 12–24 ч (возможно, даже в первые 60 ч) с момента появления симптомов даже при стабильном состоянии могут получить улучшение прогноза после выполнения ранней КАГ и возможного ЧКВ [45, 46]. Пациенты без ангинозной боли или стрессиндуцированной ишемии, доставленные в течение 3–28 дней с момента начала заболевания, и при наличии стойкой окклюзии инфарктсвязанной артерии не получают преимущества в прогнозе после ЧКВ [47, 48]. Кроме случаев кардиогенного шока, ЧКВ должно ограничиваться только инфарктсвязанной артерией. Стратификация риска проведения вмешательства Еще раз отметим, что необходимо взвешивать риски и пользу любой лечебной стратегии. В этой связи очень важной является задача оценки риска того или иного вмешательства, в нашем случае реваскуляризации миокарда, и сравнение этого риска с возможным риском, связанным с самим заболеванием. В настоящее время в кардиологии существует несколько моделей стратификации риска различных процедур реваскуляризации миокарда. Данные модели были выработаны на разных популяциях пациентов с разными конечными точками и различными временными рамками. Поэтому сравнительный анализ этих моделей затруднен и в настоящее время невозможно рекомендовать какую-либо одну модель как универсальную. Далее представлены модели стратификации риска с наибольшим уровнем доказательности: • EuroSCORE подтвержден в качестве независимого предиктора больших неблагоприятных сердечных событий (БНСС) в исследованиях с КШ (уровень доказательности I B) и ЧКВ (IIb B) [49, 50]. Следовательно, он может быть использован для стратификации риска реваскуляризации миокарда независимо от вида вмешательства даже еще до выбора метода реваскуляризации (хотя уровень доказательности для предсказания исходов КШ выше). При этом он имеет малую роль в определении вида реваскуляризации. Рассчитать EuroSCORE можно с использованием online-калькулятора по ссылке: http://www.euroscore. org/ • SYNTAX score показал себя в качестве независимого предиктора БНСС у пациентов, подвергаемых ЧКВ (IIa B) [51]. Его роль заключается в определении пациентов с большим риском, связанным с ЧКВ. Рассчитать SYNTAX score можно с использованием online-калькулятора по ссылке: http://www.syntaxscore.com/ • The Society of Thoracic Surgeons (STS) score подтвержден в качестве инструмента, предсказывающего хирургический риск, связанный с КШ (I B) [52]. Рассчитать STS score можно с использованием online-калькулятора по ссылке: http://209.220. 160.181/STSWebRiskCalc261/ Однако важно понимать, что данные модели не могут точно предсказать судьбу каждого конкретного пациента, и важно оценивать критически, насколько та или иная модель может быть соотнесена с конкретной клинической ситуацией. Информирование пациентаПолучение информированного согласия пациента на проведение того или иного медицинского вмешательства является основным этическим и юридическим требованием современной медицинской практики. Объективное и адекватное информирование пациента должно являться одним из основных звеньев процесса принятия клинического решения. Информация для пациента должна быть объективной и беспристрастной, понятной для пациента, основанной на надежной современной доказательной базе. Информация должна быть важной, лишенной ненужных деталей, которые могли бы запутать пациента, основанной на принятых/одобренных медицинских документах, рекомендациях. Информированное согласие должно быть четким, прозрачным, оценочным, особенно если есть несколько подходящих методов лечения (КШ, ЧКВ, ОМТ). Очень важно, что принятие решения не может быть основано только на результатах исследований и нашем представлении о состоянии пациента. Пациент должен активно участвовать в процессе выработки оптимальной лечебной стратегии. Очень важно, чтобы вся информация была представлена пациенту в доступной для него форме. Также очень важно помочь пациенту избавиться от неправильных и/или избыточных ожиданий в отношении того или иного метода лечения или его осложнений. Необходимо четко разъяснять пациенту преимущества и недостатки различных лечебных стратегий в отношении их влияния на качество жизни и выживаемость. (Например, быстро ощутимое преимущество ЧКВ перед КШ по улучшению качества жизни при хронической стабильной ИБС и отсутствие при этом убедительных данных о влиянии ЧКВ на долгосрочный прогноз.) За исключением неотложных ситуаций и ситуаций, когда польза вмешательства однозначно перевешивает его незначительные риски или другие варианты лечения просто недоступны (так называемая ad hoc ЧКВ – см. далее), пациенту должно быть предоставлено достаточное время (вплоть до нескольких дней) между диагностической катетеризацией и процедурой реваскуляризации на спокойный анализ представленной информации и принятие взвешенного решения с учетом личных предпочтений. Приветствуется получение пациентом «второго экспертного мнения» по поводу его лечения, консультирование лечащим/семейным врачом, направившим пациента на вмешательство. Особенно это касается пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий или «жизнеугрожающим поражением» (ствол ЛКА, проксимальный сегмент передней межжелудочковой артерии – ПМЖА). Также пациент должен быть ясно информирован о необходимой ОМТ, включающей антиагрегантную терапию, статины, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и других методах вторичной профилактики. При этом нежелание или невозможность приема всех рекомендованных препаратов может являться ключевым моментом в выборе лечебной тактики. Например, невозможность длительного приема двухкомпонентной дезагрегантной терапии является сильным фактором, ограничивающим использование ЧКВ. Еще одним важным фактором, влияющим на выбор пациентом метода лечения, является полная информация об опыте и результатах работы конкретного врача и клиники в целом при выполнении ЧКВ или КШ. Важно по возможности избегать анонимности оказания помощи и стремиться публиковать статистические данные конкретных специалистов и медицинских центров в целом, а также сообщать пациенту о возможности оказания квалифицированной помощи в данном конкретном медицинском учреждении. Плановые высокорисковые ЧКВ (стенозы дистального сегмента ствола ЛКА, бифуркационные стенозы, вовлекающие крупные боковые ветви, единственно оставшиеся коронарные артерии, хронические полные окклюзии) должны выполняться опытными операторами в центрах, где могут обеспечить экстренную кардиохирургическую помощь, циркуляторную поддержку и полное анестезиологическое пособие. Heart Team В случаях пациентов со стабильным течением ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий для принятия решения о дальнейшей тактике лечения необходимо участие нескольких специалистов: кардиолога, рентгенохирурга, кардиохирурга (так называемая Heart Team). Данная команда специалистов должна получить полную информацию о пациенте для объективной оценки клинической ситуации, пользы и возможных рисков различных лечебных стратегий. Принятие клинического решения должно основываться на достижении консенсуса между различными специалистами, входящими в Heart Team. В случае необходимости должны быть привлечены консультанты других специальностей (анестезиолог, терапевт, гериатр и др.). Вся полученная информация и окончательное решение должны быть в доступной и простой форме обсуждены с пациентом. Понятно, что процесс принятия такого взвешенного решения требует определенного времени. Поэтому реваскуляризация миокарда, как правило, не должна ­выполняться во время диагностической катетеризации (КАГ/коронарошунтографии – КШГ). В клиниках без кардиохирургических и/или рентгеноангиохирургических отделений должны использоваться стандартные, основанные на доказательствах и принятых рекомендациях протоколы, описывающие наиболее типичные клинические ситуации. Примером таких типичных протоколов являются «Подходящие критерии для реваскуляризации» Американской ассоциации сердца. К сожалению, подобных российских протоколов нет. В этом случае целесообразно привлекать консультантов из других клиник или осуществлять перевод пациента в центры, обеспечивающие весь спектр кардиологической помощи. Ad hoc ЧКВAd hoc ЧКВ – это лечебное эндоваскулярное вмешательство, выполненное непосредственно после диагностической КАГ (пациент при этом остается на катетеризационном столе). Такое вмешательство целесообразно у пациентов с незначительным риском неблагоприятного исхода, а также если вероятность такого исхода значительно меньше предполагаемой пользы вмешательства или нет альтернативы для ЧКВ. При таком типе вмешательства организации Heart Team не требуется. Ad hoc ЧКВ может использоваться для большого числа пациентов, однако далеко не для всех. Согласно данным литературы около 30% ad hoc ЧКВ выполняется у пациентов, которые являются потенциальными кандидатами для КШ. Поэтому должны существовать установленные протоколы, регламентирующие ситуации, в которых требуется создание Heart team и выполнение ad hoc ЧКВ недопустимо. В табл. 6 представлены возможные показания для ad hoc ЧКВ.Таким образом, у стабильных пациентов при поражении ствола ЛКА или проксимального сегмента ПМЖА требуется создание ­Heart Team для определения наилучшего способа реваскуляризации (ЧКВ, КШ). Выбор метода реваскуляризацииПосле определения необходимости в реваскуляризации необходимо определиться с ее методом: КШ или ЧКВ. В рассматриваемом нами документе процесс выбора метода реваскуляризации основан на доказательствах и учитывает многие факторы: клиническую форму ИБС, стратификацию риска пациента, выполненную на основании неинвазивных и инвазивных методик, коронарную анатомию, сопутствующую патологию, предпочтения пациента и доступность того или иного метода реваскуляризации. Остановимся несколько подробнее на выборе способа реваскуляризации при различных клинических ситуациях. 1. Стабильная ИБСВ зависимости от симптоматики, функциональных возможностей пациента и коронарной анатомии стабильная ИБС может лечиться только ОМТ или ее сочетанием с реваскуляризацией миокарда (КШ или ЧКВ). Первой целью реваскуляризации является устранение ишемии миокарда. Второй – восстановление кровотока к области жизнеспособного, но гибернирующего миокарда у пациентов с нарушенной глобальной сократимостью ЛЖ, что может улучшить глобальную и локальную сократимость ЛЖ, уменьшить степень выраженности хронической сердечной недостаточности и в конечном итоге улучшить прогноз [22].Главными показаниями для реваскуляризации являются следующие (табл. 7):• Улучшение качества жизни у пациентов с лимитирующей стенокардией (или ее эквиваленты), несмотря на ОМТ, и/или• Улучшение прогноза у пациентов с известной коронарной анатомией или с доказанной значительной территорией ишемии. Значимые стенозы ствола ЛКА или проксимального сегмента ПМЖА, особенно в сочетании с многососудистым поражением, являются убедительными показаниями для реваскуляризации.В настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о положительном влиянии ЧКВ на прогноз пациентов со стабильным течением ИБС по сравнению с ОМТ [62, 63, 65–68]. Только один метаанализ выявил незначительное уменьшение смертности у пациентов со стабильной ИБС, подвергнутых ЧКВ. В этой связи большое практическое значение имеют результаты исследования COURAGE [67], в которое включали пациентов со значимым стенозированием коронарных артерий и документированной ишемией миокарда (пациентов со стенозами ствола ЛКА и сниженной ФВ ЛЖ не включали). Рандомизированы в две группы 2287 пациентов: только ОМТ и ОМТ+ЧКВ. По результатам наблюдения в среднем в течение 4,6 года не было отмечено значимой разницы между группами по композитной точке, включавшей в себя смерть, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализацию с нестабильной стенокардией. В группе ЧКВ достоверно реже требовалось выполнять дополнительную реваскуляризацию. Выводом из этого исследования является заключение, что добавление ЧКВ к ОМТ не улучшает прогноз пациентов со стабильной ИБС.В то же время превосходство КШ над ОМТ у выбранной когорты пациентов доказано в метаанализе 7 РКИ [69]. КШ улучшают и прогноз, и качество жизни по сравнению с одной ОМТ у пациентов со стабильной ИБС. Такое превосходство достигается у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий (ствол ЛКА, многососудистое поражение, особенно с вовлечением проксимального сегмента ПМЖА). Преимущество КШ еще больше у пациентов с тяжелой симптоматикой, малой толерантностью к физической нагрузке и ухудшенной функцией ЛЖ. Превосходство КШ подтверждено и в недавнем метаанализе даже по сравнению с современной ОМТ [53]. Плата за это – повышенный риск церебральных сосудистых осложнений, особенно у пациентов с поражением ствола ЛКА.Неоднократно предпринимались попытки сравнения двух методов реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС и различной коронарной анатомией. При тяжелом поражении коронарных артерий КШ длительно являлось «золотым стандартом» оказания помощи таким пациентам. Однако в последние 10 лет был достигнут большой прогресс в развитии ЧКВ, в связи с чем предпринимаются попытки по пересмотру места КШ в лечении пациентов с ИБС. В изучаемом нами документе рассматривается несколько клинических сценариев, когда требуется выбор между КШ и ЧКВ.При поражении проксимального сегмента ПМЖА, по данным 2 метаанализов, не выявлено достоверной разницы в выживаемости, частоте инфаркта миокарда и цереброваскулярных осложнений между КШ и ЧКВ [70, 71]. Однако при ЧКВ в 3 раза выше частота повторной реваскуляризации.При многососудистом поражении коронарных артерий проведено более 15 РКИ по сравнению КШ и ЧКВ и только 1 РКИ, сравнивающее ЧКВ с КШ и ОМТ (MASS II [64]). Большинство пациентов в этих РКИ имели умеренное поражение коронарных артерий (1- или 2-сосудистое поражение без вовлечения проксимального сегмента ПМЖА) и нормальную сократимость ЛЖ. Метаанализ этих исследований выявил превосходство КШ над ЧКВ по влиянию на прогноз пациентов, но в основном за счет уменьшения потребности в повторной реваскуляризации с минимальным положительным влиянием на выживаемость, в основном у пациентов старше 65 лет и больных сахарным диабетом [72]. В РКИ MASS II КШ превзошло ЧКВ и ОМТ, но также в основном за счет уменьшения потребности в повторной реваскуляризации, при этом группы ЧКВ и ОМТ достоверно не отличались. Возможно, такое умеренное влияние КШ на прогноз пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий связан с тем, что в данные исследования включали пациентов на самом деле с умеренным поражением коронарных артерий.Поэтому такое большое значение приобрело РКИ SYNTAX [51]. В данное исследование вошли пациенты с тяжелым коронарным атеросклерозом, включая поражения ствола ЛКА и/или 3-сосудистое поражение. Пациентов рандомизировали в группы КШ и ЧКВ или включали в регистр в случае невозможности выполнения рандомизации. Целью исследования была попытка доказать, что ЧКВ не уступает по своей эффективности КШ у выбранной популяции пациентов за период наблюдения, равный 5 годам. По данным 2-летнего наблюдения (а также учитывая неопубликованные данные за 3 года), видно, что уровень неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (общая смертность, инсульт, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация) значительно меньше в группе КШ: 16,3% против 23,4% при ЧКВ (p<0,001). Это преимущество обусловлено в первую очередь частотой повторной реваскуляризации в группе ЧКВ. Плата за это – более высокий уровень инсультов (в первую очередь периоперационных) в группе КШ за 1-й год наблюдения, через 2 и 3 года наблюдения достоверная разница в количестве инсультов между группами исчезает. Данные за 3 года показывают также достоверное снижение числа инфарктов в группе КШ [73]. ­Таким образом, КШ остается стандартом оказания помощи пациентам с многососудистым поражением. Однако при анализе результатов SYNTAX выявлены некоторые важные особенности. Все пациенты, включенные в исследование, в зависимости от коронарной анатомии и количества баллов, рассчитанных согласно SYNTAX score (http://www.syntaxscore.com/), были разделены на 3 группы. В результате у пациентов с наименьшим SYNTAX score (<23) не выявлено достоверной разницы в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений между группами ЧКВ и КШ при многососудистом поражении. В то же время у пациентов с многососудистым поражением SYNTAX score >23 КШ значительно улучшает прогноз, по данным 3-летнего наблюдения [73].Пациенты, включенные в РКИ и регистр, по своим характеристикам очень похожи на пациентов с многососудистым тяжелым коронарным атеросклерозом, встречающихся в повседневной клинической практике. Поэтому специалисты Европейского общества кардиологов в рассматриваемых нами рекомендациях советуют использовать SYNTAX score как основу при выборе метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением.Все, что было сказано нами по отношению к пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий, еще в большей степени справедливо для пациентов с поражением ствола ЛКА. Такие пациенты относятся к категории очень высокого коронарного риска, они, как правило, исключались из РКИ по реваскуляризации, и для них стандартом оказания помощи всегда рассматривалось КШ. Для таких пациентов ЧКВ рассматривалось как альтернатива КШ только при невозможности его выполнения. В последнее время получены данные, что в случаях нетяжелого поражения коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА ЧКВ по своим результатам может не уступать КШ при лечении таких пациентов. Эти данные получены в первую очередь при анализе подгрупп пациентов с различным SYNTAX score в РКИ SYNTAX [51]. В целом у всех пациентов со стволовым поражением в этом исследовании КШ показало свое преимущество, но в первую очередь за счет сокращения потребности в повторной реваскуляризации с увеличением количества инсультов за 1-й год наблюдения. Однако у пациентов с поражением ствола ЛКА и SYNTAX score <33 ЧКВ не уступает КШ в эффективности. Особенно это касается пациентов с изолированным поражением ствола ЛКА в устье и среднем сегменте. Другим источником полученных данных о безопасности ЧКВ у пациентов со стволовым поражением ЛКА является метаанализ 10 клинических исследований [74] и крупного регистра [75]. При этом мы должны помнить, что большинство пациентов с поражением ствола ЛКА имеют поражение терминального отдела с вовлечением бифуркации и многососудистый характер поражения (алгоритм принятия решения – см. ранее) и приведенные данные ограничены малым сроком наблюдения или имеют небольшую доказательную базу.Рекомендации по выбору метода реваскуляризации суммированы в табл. 8. Выбор метода реваскуляризации при ОКСКак уже указывалось, главной задачей реваскуляризации при ОКС является восстановление полной проходимости «виновного» сосуда. Для этого методом выбора в настоящее время является ЧКВ. В случае невозможности выполнения ЧКВ с целью реваскуляризации у пациентов с ОКС может использоваться КШ, однако с тем отличием, что чем больше времени пройдет между появлением симптомов и операцией, тем лучше. После успешного ЧКВ на «виновной» артерии вмешательство на других пораженных сосудах может быть безопасно отложено до полной стабилизации состояния пациента. К сожалению, выявление симптомсвязанной артерии часто является непростой задачей, особенно у пациентов с ОКСБST. В этом случае для определения объема вмешательства может быть использована ФРК (см. ранее). После стабилизации состояния пациента с ОКС к нему применяются стандарты ведения пациентов со стабильной ИБС. ЗаключениеРеваскуляризация миокарда – это одна из важнейших составляющих современного лечения пациентов с ИБС. Врач, занимающийся лечением таких больных, каждый день сталкивается с необходимостью непростого выбора наиболее эффективной и в то же время безопасной терапевтической стратегии. Помощь ему в этом выборе и является главной целью рассмотренных нами Рекомендаций по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов. В данном обзоре мы не смогли осветить все важные моменты, связанные с выполнением реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и обсуждаемые в данных рекомендациях: технические аспекты проведения различных процедур, лекарственное сопровождение, особенности реваскуляризации у отдельных групп пациентов (сахарный диабет, патология почек, поражение периферических артерий) и т.д. Данные вопросы имеют очень большое значение и требуют, возможно, отдельного освещения. Список использованной литературы1. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1265665152970DS- 3241%20HeartStrokeUpdate_2010.pdf2. http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=144023. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/percutaneous-coronary-interventions.aspx4. Davies RF, Goldberg AD, Forman S et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95: 2037–43.5. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy.