Миокардит имеет широкий ряд клинических проявлений, что создает определенные трудности в диагностике и классификации. Клинические проявления могут варьировать от бессимптомных изменений на ЭКГ и ЭхоКГ до симптомов дисфункции сердца, аритмий, СН и гемодинамического коллапса. Преходящие изменения на ЭКГ и ЭхоКГ часто наблюдаются во время вспышек вирусной инфекции или эпидемии гриппа, но у большинства пациентов кардиальные симптомы отсутствуют или имеют незначительные отдаленные последствия. Миокардит по-разному проявляется у детей и взрослых. Острые проявления миокардита наблюдаются намного чаще у детей и подростков. В противоположность этому у взрослых и пожилых клинические симптомы миокардита могут быть едва заметными, зачастую сопровождаясь ДКМП и СН. Felker и соавт. по результатам биопсии в соответствии с критериями Dallas установили, что в случае впервые возникшей ДКМП у взрослых в 9-16% наблюдений отмечался классический миокардит. Разница клинических проявлений, вероятно, связана со зрелостью иммунной системы у взрослых (у молодых развивается избыточный ответ на воздействие провоцирующего антигена). С другой стороны, у организма взрослого человека, как правило, большая степень устойчивости, поэтому хронический воспалительный процесс разовьется только на постоянное присутствие чужеродного антигена или в случае нарушения регуляции иммунной системы, что предрасполагает к активации аутоиммунных реакций.

а) Симптомы и клиника острого миокардита.

В классических случаях у пациентов с миокардитом наблюдаются неспецифические кардиальные симптомы. В исследовании 245 пациентов с клиническим подозрением на миокардит типичными симптомами были чувство усталости (82%), одышка при нагрузке (81%), аритмии (55%, как наджелудочковые, так и желудочковые), сердцебиение (49%) и боль в груди в покое (26%). Сложность заключается в дифференциальной диагностике миокардита и острых ишемических синдромов, т.к. в обоих ситуациях выявляются выброс тропонина, подъем сегмента ST на ЭКГ, сегментарные нарушения сократимости на ЭхоКГ. Таким образом, симптомы могут быть совсем неспецифичными, хотя некоторые из них указывают на поражение сердца. Продромальный период вирусной инфекции в виде лихорадки, озноба, миалгии, конституциональных симптомов наблюдается в 20-80% случаев, но может быть не отмечен пациентом, соответственно, при диагностике на данные проявления положиться нельзя. Многие случаи миокардита проявляются впервые возникшей СН, особенно среди пациентов среднего и пожилого возрастов. Если врачам не удается установить причину СН, вирусный миокардит наряду с идиопатической ДКМП становятся диагнозами исключения.

Отличить вирусный миокардит от идиопатической ДКМП можно по следующему признаку: в 30% случаев вирусного миокардита восстанавливается нормальная функция сердца после соответствующей поддерживающей терапии, что значительно реже бывает при ДКМП.

б) Молниеносный миокардит - симптомы, клиника. Возможно драматически острое развитие СН с кардиогенным шоком в отсутствие других их причин. У больного обычно наблюдаются внешние признаки интоксикации, сопровождающиеся снижением АД и СВ, при которых зачастую необходимо назначение высоких доз вазопрессорных препаратов или даже применение ЛЖУВК. В одной группе 14 пациентов из 147 (10,2%) имели клинически проявившийся молниеносный миокардит с гемодинамическими нарушениями, быстрым развитием симптомов (обычно в течение 2 нед) и лихорадкой. У этих пациентов при ЭхоКГ определялось тяжелое глобальное нарушение функции желудочков при минимально расширенном ЛЖ. С помощью биопсии эндомиокарда были выявлены патологические изменения — множественные участки воспаления и некроза, но они не соответствовали клинической тяжести фенотипа. В большой степени это связано с высоким уровнем цитокинов в организме-хозяине, что ведет к значительному, но обратимому снижению работы сердца. 93% пациентов из этой группы в дальнейшем жили без необходимости трансплантации в течение 11 лет по сравнению с 45% пациентов с классическим острым миокардитом. Это подчеркивает важность более «агрессивной» терапии для увеличения шансов на выживание пациентов с миокардитом.

в) Симптомы и клиника гигантоклеточного миокардита. Гигантоклеточный миокардит является еще одним подклассом миокардита, при котором у пациентов развивается СН с тяжелым прогрессирующим течением, а биопсия подтверждает наличие гигантских клеток и активного воспаления, выявленных на гистологических срезах. В Giant Cell Myocarditis Study у 75% пациентов наблюдались симптомы СН при первичном обращении. Другими признаками могут быть аритмии и блокада сердца. К сожалению, у пациентов с гигантоклеточным миокардитом заболевание быстро прогрессирует и имеет чрезвычайно неблагоприятный прогноз — средняя выживаемость составляет менее 6 мес. В некоторых случаях возможен временный эффект «агрессивной» иммуносупрессивной терапии. Большинству больных необходима трансплантация, если они подходят но местным критериям как кандидаты.

г) Хронический активный миокардит - симптомы, клиника. В данной группе пациентов большинство составляют пожилые больные миокардитом, начало заболевания у которых зачастую протекает бессимптомно, поэтому его трудно установить. Симптомами могут быть усталость и одышка, сочетающиеся с умеренным нарушением функции желудочков. Патологические изменения при биопсии миокарда могут свидетельствовать об активном миокардите, но часто выявляют лишь пограничные или генерализованные хронические миопатические изменения с фиброзом и исчезновением миоцитов. В некоторых случаях может наблюдаться прогрессирование заболевания до диастолической дисфункции с интенсивным фиброзом, что напоминает рестриктивную КМП.