Тампонада сердца - состояние сниженного сердечного выброса вследствие механического сдавления сердца.
Чем вызывается тампонада сердца?

Недавно перенесенная операция на сердце, особенно если:
после операции кровотечение из дренажей было массивным;
плевра во время операции не вскрывалась;
операция была повторной.
Травма грудной клетки (тупая или проникающая).
Коагулопатия (как гипер-, так и гипокоагуляция).
Гипотермия.

Как проявляется тампонада сердца?

Системная гипотензия с повышением и выравниванием давлений наполнения желудочков (ПП (ЦВД) и ЛП (ДЗЛК)); снижение пульсового давления, повышение давления в наружной яремной вене; pulsus paradoxus; отсутствие «у» - снижения на пульсовой волне центральной вены.
Олигурия. Снижение периферической перфузии, цианоз, метаболический ацидоз, гипоксемия.
Диспноэ / «сопротивление» респиратору.
Внезапное уменьшение или исчезновение крови, активно поступавшей по плевральному дренажу у пациента после операции на сердце.
Остановка сердца.

Что предпринять, если есть тампонада сердца?

Дыхательные пути - дыхание - кровообращение ... 100% 02.
Оценить состояние витальных функций.
Установить адекватный венозный доступ, если это не было сделано ранее, начать внутривенное введение жидкостей, инотропную поддержку.
После операций на сердце - освободить/«сдоить» дренажные трубки, пытаться удалить из их просветов сгустки отсасыванием мягким катетером. Вызвать хирургов; предупредить операционную; приготовиться к вскрытию грудной клетки (при необходимости - в кардиологической палате пробуждения).
При наличии пенетрирующего инородного тела, НЕ удалять его.
Начать анестезию до вскрытия грудной клетки: методика должна поддерживать симпатический тонус (например, этомидат / кетамин; суксаметониум / панкурониум; фентанил); как только грудная клетка будет вскрыта - потребуются интубация и вентиляция; быть готовым к вскрытию грудной клетки (кусачки для проволоки) немедленно после индукции.
Если не удается контролировать гемодинамику, немедленно вскрыть грудную клетку.
Перикардиоцентез поможет выиграть время и смягчить гемодинамическую катастрофу.
Заказать кровь и факторы свертывания при необходимости.

Дальнейшее ведение

Поддерживать давление наполнения и симпатический тонус; избегать брадикардии.
Применение вазодилятаторов дискутируется.
Ожидать резкого скачка АД сразу после вскрытия грудной клетки и устранения тампонады; обычно за эвакуацией содержимого средостения быстро следует стабилизация гемодинамики.
Убедиться, что хирург нашел источник кровотечения и освободил дренажи от сгустков.
Корригировать метаболический ацидоз.
ИВЛ может ухудшить тампонаду и усугубить гипотензию.
Если грудная клетка была вскрыта - повторить антибиотики.

Как распознается тампонада сердца?

Рентгенография грудной клетки (расширенное средостения).
ЭКГ (низкий вольтаж, электрические альтернанты, изменения зубца Т).
Эхокардиограмма/чрезпищеводный допплер (перикардиальное скопление жидкости; уменьшенные, не наполняющиеся желудочки).
Флотирующий катетер легочной артерии (низкий сердечный выброс, системная вазоконстрикция, высокое ДЗЛК).

Дифференциальный диагноз

Напряженный пневмоторакс.
Кардиогенный шок / миокардиальная недостаточность / инфаркт миокарда.
Легочная эмболия.
Избыточная трансфузия, перегрузка жидкостью.
Анафилаксия.

Педиатрические особенности

Тампонада сердца может произойти при попадании в средостение очень небольшого количества крови.
Тампонада сердца может быть совершенно внезапной и сразу проявиться остановкой сердца.
Повышен риск при цианотических состояниях, сложных повторных операциях и нарушениях коагуляции в сочетании с застоем в печени.

Особые соображения

Электрические альтернанты – смещение оси QRS от сокращения к сокращению сопровождается механическим раскачиванием сердца в большом объеме накапливающейся жидкости. Патогномонично для такого состояния, как тампонада сердца, хотя наблюдается не всегда.

После операций на сердце должна быть высокая настороженность по поповоду такого патологического состояния, как тампонада сердца.

Окончательный диагноз возможен только после вскрытия грудной клетки - даже небольшое скопление жидкости в перикарде, определяемое эхокардиографией, может оказать значительное гемодинамическое воздействие, если оно сдавливает правое предсердие.

Диагноз тампонада сердца может быть весьма затруднен, особенно если есть вероятность недостаточности или перегрузки.

Тяжелое нарушение коронарного кровотока может стать причиной ишемии миокарда, еще более осложняющей диагноз. Клиническая картина может развертываться как медленно, так и очень быстро. У пациентов с гипокоагуляцией выше вероятность кровоизлияния в перикард. У пациентов с гиперкоагуляцией более вероятно тромбирование плевральных дренажей (NB: применение апротинина при тяжелом послеоперационном кровотечении может стать причиной тромбирования дренажей).

При проникающих ранениях сердца, включая колото-резаные и огнестрельные, пациента необходимо немедленно перевести в операционную и произвести вскрытие перикарда. Чрезкожное дренирование перикарда обычно не эффективно - его следует оставить для ситуаций, когда операция невозможна.