Заседание Экспертного совета открыли председатель Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Валентина Петренко и Виталий Омельяновский - председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению.
Острый коронарный синдром (ОКС), подчеркнула глава профильного Комитета СФ Валентина Петренко, открывая заседание, – это серьезная медико-социальная и экономическая проблема, и для ее решения необходимо принимать как практические меры, так и на законодательном уровне. Главная задача, считает Валентина Петренко, чтобы заработала система оказания помощи больным с ОКС.
«Мы должны сделать так, чтобы помощь оказывалась на “точечно” и разово, исходя из имеющихся средств, а в системе – от подготовки кадров и создания научных лабораторий до практических результатов. Чтобы изменить ситуацию, сложившуюся сегодня с лечением сердечных заболеваний, снизить смертность от инфарктов и коронарной недостаточности, надо чтобы полностью заработала система оказания медицинской помощи», - подчеркнула Валентина Петренко.
Как сенатор от Хакасии, Валентина Петренко привела конкретный пример по своему региону, где недавно был впервые построен и открыт сердечно-сосудистый центр. Проблема состоит в том, что центр теперь стоит, а специалистов в области кардио-сосудистой хирургии в республике нет. Это и есть пример сбоя в системности решения проблемы, отметила В.Петренко.
Виталий Омельяновский во вступительном слове акцентировал внимание на том, что ОКС не является редким и не изученным заболеванием. «Есть разработанные механизмы лечения и профилактики, известны новейшие методики и препараты. Главный вопрос – как построить правильно систему, чтобы все эти механизмы заработали», - сказал он.

Евгений Чазов: Надо обучать оказанию первой помощи и внедрять современные методики лечения.

С докладом на заседании Экспертного совета выступил академик РАН, главный кардиолог Минздравсоцразвития России, генеральный директор ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Евгений Чазов.
Проблема лечения ОКС, учитывая ее масштабы, имеет уже не медицинское, а государственное значение, убежден главный кардиологи страны. И ее решение, уверен Е.Чазов, зависит от своевременной и доступной медицинской помощи, реализации современных программ первичной помощи и профилактики осложнений.
Евгений Чазов обратил внимание на увеличение числа инфарктов миокарда в молодом и трудоспособном возрасте. По информации академика Чазова, сегодня в России погибают 39% больных инфарктом миокарда.
Летальность вследствие ОКС выросла с 15,9% в 2007 году до 16,2% в 2009 году. При этом в ряде регионов этот показатель гораздо выше среднего по стране (29% в Магаданской области, 23% в Тыве, 22% в Волгоградской области).
Эффективность лечения, обратил внимание академик Чазов, зависит от оперативности первой помощи, от сроков начала лечения. Основная смертность от инфарктов – это в первые два часа, когда вовремя и правильно не оказана первая помощь, подчеркнул он. Статистика времени вызова «Скорой помощи» при возникновении сердечного приступа по регионам России – от 50 минут до 10,5 часов. А ведь ждать надо, заметил Е.Чазов, не более десяти минут (время возможного улучшения после обязательного приема нитроглицерина).
На очень низком уровне находится профилактическая работа, в частности, работа в первичных медучреждениях с пациентами уже перенесшими инфаркт. Всего 12,4% из перенесших инфаркт граждан, по данным Евгения Чазова, наблюдались специалистами в своих поликлиниках. В результате 11,8% случаев госпитализации в 2009 году были уже повторными инфарктами миокарда.
Другой аспект проблемы, поднятый главным кардиологом Чазовым, - использование устаревших методик и препаратов. До сих пор 41% больных ОКС лечат стрептокиназами, которые уже морально устарели. Такой современный метод, как ангеопластика, отметил Е.Чазов, применяется в России в разы реже, чем в других странах сегодня.
Подводя итог представленной информации, академик Евгений Чазов отметил, что для улучшения сложившейся ситуации необходимо работать по четырем направлениям:
1. Повышать информированность больных ОКС и их родственников о методах первой помощи и сроках вызова «Скорой помощи»;
2. Проводить обучение спасателей, пожарных, работников учреждений зрелищного и спортивного характера методикам оказания первой помощи при сердечном приступе;
3. Повышать эффективность работы первичного звена с пациентами, перенесшими инфаркт и страдающими ИБС в рамках диспансеризации;
4. Расширять внедрение высокотехнологичных методов лечения ОКС.
Участие в обсуждении вопроса приняли члены Совета Федерации, представители Минздравсоцразвития России, федеральных и региональных органов исполнительной власти, Всемирной организации здравоохранения, научных, общественных организаций, ведущие медицинские эксперты.
С докладом на тему «Опыт лечения острого коронарного синдрома по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и регистра ОКС» выступил заместитель генерального директора Российского кардиологического научно-производственного комплекса Сергей Бойцов. Информацию о современных стандартах ведения пациентов с острым коронарным синдромом представил заместитель генерального директора Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Юрий Карпов.
Участники заседания обсудили различные аспекты совершенствования системы медицинской и социальной помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, современные стандарты ведения пациентов и образования врачей по специальности «эндоваскулярные методы диагностики и лечения», возможности снижения риска внезапной смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца в Российской Федерации. Результаты заседания, подчеркнула Валентина Петренко, должны помочь в выработке стандартов лечения ОКС.
Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Острый коронарный синдром (ОКС) – одно из основных сердечно-сосудистых нарушений, определяющих высокую смертность в Российской Федерации. Скорую помощь по поводу ОКС ежедневно вызывают около 25 тысяч людей. Острый коронарный синдром – относительно новый термин, определяющий предынфарктное состояние. Такое состояние трудно диагностировать на первых этапах обследования, поэтому оно непосредственно угрожает жизни больного.
Снизить смертность, по мнению экспертов, поможет своевременная диагностика и оперативное лечение. Один из самых эффективных методов спасения пациентов с ОКС в мире является реперфузионная терапия с использованием тромболитиков. В Европе пациенты получают ее прямо в реанимобиле через несколько часов после выявления симптомов ОКС, а в России, только в больнице, спустя гораздо большее время. Между тем, проведение тромболитической терапии в течение первого часа, например, после развития инфаркта спасает 6,5% больных.
Обязательное применение двойной антиагрегантной терапии и совершенствование технологий лечения снижает уровень смертности с 9% до 1%. По данным исследования с участием более 135 тыс. человек, назначение такой терапии снизило риск развития нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и иных сосудистых заболеваний не менее чем на одну четверть.

Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе, считают специалисты.

По итогам заседания было принято Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Актуальные вопросы оказания медицинской и социальной помощи больным с острым коронарным синдромом в РФ» Решение.
В констатирующей части Решения специалисты отмечают актуальность проблемы, анализируют ситуацию в России и в мире, излагают информацию о существующих современных методиках оказания медпомощи больным с ОКС.
Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из основных причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии.
В основе возникновения острого коронарного синдрома решающую роль играет нарушение коронарного кровообращения, чаще всего за счет формирования тромба в коронарном сосуде, вызывающего сужением или окклюзию коронарного сосуда. Тромб образуется в пораженных атеросклерозом сосудах при ИБС, развитие которой зависит от целого ряда факторов и отягощается такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться своевременно, на догоспитальном этапе.
Около 50% неблагоприятных исходов при различных формах ОКС происходят в первые часы заболевания, поэтому именно грамотная схема обследования и лечения пациентов в ранние сроки является основным условием эффективной терапии.
По данным Федеральной службы государственной статистики по состоянию на 2009 год в Российской Федерации насчитывалось 31,3 миллиона пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (далее – ССЗ), из них 7,16 миллионов с ишемической болезнью сердца (далее – ИБС). Смертность от ИБС составляет 25% от общей смертности. Согласно статистике, этим заболеванием страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет. При этом количество постинфарктных больных в России составляет 2,5 миллиона, т.е. 1,8% от всего населения.
Законодательно вопросы оказания медицинской и социальной помощи больным с ОКС урегулированы Федеральным законом «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Федеральным законом «О государственной социальной помощи», Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», а также Приказом Минздрасоцразвития России №599н от 19 августа 2009 года, определяющим «Порядок оказания плановой и неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля». В этом году завершает свое действие подпрограмма «Артериальная гипертония» в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)».
В 2008 году появились новые направления проекта «Здоровье», одно из них – развитие медицинской помощи больным с ССЗ. Под эгидой Минздравсоцразвития России запланировано создание сети региональных сосудистых центров и первичных отделений для лечения сосудистой патологии, оснащение их томографами, ангиографами, аппаратами для ультразвуковой диагностики, внедрение в практику эффективных высокотехнологичных методов лечения, обучение и переподготовка специалистов. На сегодняшний день программа успешно реализуется в 38 регионах страны, создано 38 региональных сосудистых центров и 107 первичных сосудистых отделений.
Все региональные сосудистые центры развернуты, как правило, на базе республиканских, краевых или областных больниц. Согласно рекомендациям Минздравсоцразвития России в каждом регионе для реализации комплекса мероприятий помимо региональных должны создаваться не менее 3 первичных сосудистых центров, создаваемых на базе муниципальных лечебно-профилактических учреждений (городских или районных больниц).
Основными направлением для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний является внедрение комплекса мер, направленных на первичную и вторичную профилактику осложнений, на обеспечение доступности и своевременности оказания медицинской помощи, внедрение современных методов диагностики и лечения, подготовку квалифицированных кадров, информирование населения о возможных рисках развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Проблемы диспансеризации, первичной и вторичной профилактики являются основными в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим повышение эффективности работы первичного звена здравоохранения, в первую очередь, участковых врачей и врачей скорой помощи за счет использования современных методов диагностики, лечения и вторичной профилактики в рамках диспансеризации является одним из ключевых критериев решения проблем оказания помощи больным с ОКС. По данным ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс», проведение многофакторной профилактики в течение 5 лет в поликлинике позволяет снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 41,3%.
Необходимо широкое внедрение высокотехнологичных методов лечения, в случаях острого коронарного синдрома – это ангиопластика. Программа создания системы сосудистых центров предполагает решение этой задачи в качестве одного из основных элементов. Между тем, функционирование данных центров затруднено вследствие нехватки квалифицированных специалистов, недостаточно средств выделяется на лекарственное обеспечение. На сегодняшний момент обучение специалистов проводится в единичных учреждениях, которые не в состоянии обеспечить кадрами все существующие сосудистые центры. До сих пор не решен вопрос с обеспечением необходимым оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами, препаратами для обеспечения круглосуточной работы рентгенхирургических отделений в течение всей недели (24 часа 7 дней в неделю) с целью оказания высокотехнологичной помощи пациентам с ОКС в регионах.
Опыт работы сосудистых центров в регионах страны доказывает их эффективность, учитывая, что в этих регионах снижение смертности в 2009 году было почти в 2 раза большим, чем в других регионах страны (7,8% в регионах с системой сосудистых центов и 4,2% в целом по Российской Федерации). В среднем снижение смертности от ССЗ по регионам, в которых реализуется программа с 2008 года, составило 5,9%, по регионам, реализующим программу с 2009 года, – 3,7%.
Широкое внедрение в практическое здравоохранение современных схем лечения, направленных на предотвращение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, также позволит снизить показатели общей смертности, в первую очередь, внезапной сердечной смерти населения РФ. Лечение должно быть адресным и назначаться по показаниям. Общепринятым медикаментозным лечением ОКС являются антитромботические средства (антитромбоцитарные, антикоагулянты, тромболитики.); ингибиторы АПФ; бета-блокаторы; статины; антиангинальные средства и прочие средства. Для эффективного лечения больных, перенесших ОКС, обязательным является назначение антиромбоцитарных, ингибиторов АПФ, статинов, бета-блокаторов. Между тем, в российской практике зачастую пациентам, перенесшим ОКС, нередко не назначают весь комплекс вышеперечисленных препаратов, что не приносит должного терапевтического эффекта. Более того, необходимую антиагрегантную терапию в рамках льготного обеспечения пациенты зачастую получают в течение 6 месяцев, при этом длительность лечения пациентов должна быть пожизненной.
Кроме того, сегодня существуют новые классы препаратов для лечения пациентов с высоким риском развития неблагоприятных исходов, в первую очередь это пациенты перенесшие инфаркт миокарда с хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса. По данным многоцентровых, рандомизированных клинических исследований применение данных препаратов позволяет снизить общую смертность на 21%, преимущественно за счет снижения риска внезапной сердечной смерти. Подобные медицинские технологии должны изучаться и внедряться в широкую врачебную практику для достижения целей лечения ОКС.
По информации Научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) в России ежедневно вызывают скорую медицинскую помощь (далее – СМП) по поводу ОКС около 25 тысяч больных ИБС. Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, т.к. именно в этот период отмечается наиболее высокая летальность. Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. В то же время, по данным статистики, задержка от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии. В России по данным Регистра ОКС, подобная задержка составляет около 3-х часов. Величина этой задержки во многом определяется уровнем информированности населения о симптомах заболевания и порядке действии при их появлении, характером организации скорой медицинской помощи, а также плотностью населения и характером местности.
Улучшить ситуацию возможно путем переноса начала тромболитической терапии (далее – ТЛТ) на догоспитальный этап, тем более что преимущества подобной тактики уже показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях. Согласно данным, полученным в ходе исследований, результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых, прежде всего, экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.
По данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева за 2009 год, число ЧКВ при ОКС в расчете на 1 миллион населения в среднем по России составляет 123,3, в то время как, в Болгарии – 236, Испании -251, Италии – 376, Норвегии – 560, Чехии – 657, Польши – 697, Германии – 730, соответственно. Существует большая разница в оказании медицинской помощи в различных регионах России: в Сибирском Федеральном округе число ЧКВ при ОКС составляет 281,6 процедур на 1 миллион, в Дальневосточном – 24,2.
Внедрение в практику современных схем лечения, подготовка высококвалифицированных кадров, обеспечение пациентов современными лекарственными средствами необходимо, но недостаточно. Отсутствие информированности населения и, главное, больных с риском развития неотложного состояния и их родственников о методах первой помощи, является одной из главных причин невозможности решения проблем в сфере ОКС. Фактор времени играет решающую роль в эффективности современных методов лечения. Значительная часть больных с острым коронарным синдромом обращается за помощью с задержкой до 8-10 часов. Доля больных с развившимся инфарктом миокарда, закончившимся смертельным исходом вне стационара, составляет в Российской Федерации 39%. Для улучшения своевременности обращения пациентов необходима разработка и внедрение широкомасштабных образовательных программ, информирующих население о рисках возникновения ОКС. Данные программы должны активно поддерживаться органами государственной власти на всей уровнях и иметь приоритетный характер для отечественного здравоохранения.

Обсудив проблемы, сложившиеся в области медицинской и социальной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, Экспертный совет по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению и участники заседания предлагают рекомендовать:

1. Правительству Российской Федерации поручить заинтересованным федеральным органам исполнительной власти:
- рассмотреть возможность продолжения реализации подпрограммы «Артериальная гипертония», входящей в федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы»;
- разработать предложения по увеличению финансового обеспечения централизованной закупки в 2011 году и на последующие годы лекарственных средств, предназначенных для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая больных с ОКС и перенесших ОКС, с учетом планируемого увеличения численности пациентов в Федеральном регистре и необходимости обеспечения профилактическим лечением граждан на ранних стадиях развития сердечно-сосудистой патологии.
2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:
- разработать и внедрить программы обучения специалистов первичного звена здравоохранения современным подходам к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром;
- в рамках существующей программы «Здоровая Россия» разработать и реализовать мероприятие, направленное на информирование населения о рисках возникновения острого коронарного синдрома;
- рассмотреть возможность участия представителей различных профессий, род деятельности которых связан с необходимостью оказания первой помощи (спасатели, пожарные, сотрудники внутренних дел, спортивный персонал и др.), методам оказания помощи при остром коронарном синдроме;
- создать условия для увеличения доступности и количества чрескожных коронарных вмешательств при лечении острого коронарного синдрома;
- рассмотреть вопрос о создании на базе федерального специализированного медицинского учреждения единой базы данных медицинских учреждений и врачей-специалистов, имеющих возможность и опыт диагностирования и лечения больных с острым коронарным синдромом;
- внести изменения в перечень лекарственных препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП, в части включения наиболее эффективных лекарственных средств нового поколения для лечения острого коронарного синдрома.
3. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:
- в рамках реализации программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на 2011-2012 годы предусмотреть необходимые меры по снижению заболеваемости и смертности от острого коронарного синдрома;
- увеличить количество лечебно-профилактических учреждений, имеющих возможность оказывать помощь пациентам с острым коронарным синдромом;
- рассмотреть возможность создания на базе поликлиник и кардиологических центров школ для больных из группы высокого риска возникновения острого коронарного синдрома.