Руководства рекомендуют направлять пациентов с клиническими признаками высокого риска в случае нестабильной стенокардии (НС) сразу на катетеризацию. Современные клинические исследования предполагают, что пациенты с положительными биомаркерами или с высоким риском по шкале тромболизиса при инфаркте миокарда (ИМ) (TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction) имеют больше шансов на благоприятный исход при инвазивной стратегии лечения. Для пациентов с промежуточным или низким клиническим риском («медикаментозно стабилизированная» НС) нагрузочная визуализация миокардиальной перфузии (ВМП), похоже, имеет большее значение при стратификации риска. Пациенты без ишемии или инфаркта миокарда (ИМ), особенно при сохранной функции левого же

лудочка (ЛЖ), имеют низкий риск неблагоприятных исходов, поэтому таким пациентам показано консервативное лечение без катетеризации.

Пациенты со значительной индуцибельной ишемией находятся в зоне высокого риска, для них необходимо инвазивное вмешательство. Руководства АСС/AHA/ASNC по радионуклидной визуализации относят применение нагрузочной ВМП для диагностики остаточной ишемии к показаниям класса I. Результаты рандомизированных клинических исследований, таких как TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) и др., определили незначительное преимущество инвазивного метода лечения у пациентов с НС или ИМ без подъема сегмента ST. Но анализ дал основание полагать, что у большого количества пациентов стратификация риска методом ВМП приведет к выбору методов катетеризации и инвазивного вмешательства.

Недавнее большое рандомизированное исследование пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и положительными значениями тропонина Т не показало различий в исходах между инвазивной и селективной стратегиями у пациентов, проходивших обследование на наличие ишемии перед отбором на катетеризацию на фоне терапии современными лекарственными средствами. В исследовании TACTICS-TIMI 18 тропонин-положительная подгруппа, составляющая 60% всей популяции, имела большее снижение смертности или развития ИМ при ранней инвазивной стратегии, чем пациенты с тропонин-отрицательными результатами, у которых различия в исходах отсутствовали. В связи с этим для пациентов из исследования TACTICS-TIMI 18 без подъема уровня тропонина или высокого риска по TIMI можно оптимально использовать более консервативный подход к стратификации риска с использование технологий визуализации.