Нарушение функции и сосудистой структуры лёгких у недоношенных младенцев с бронхолёгочной дисплазией (БЛД) может способствовать развитию у них гипертензии легочной артерии (ГЛА). Внедрение терапии экзогенными сурфактантами и прогресс в области реанимации новорождённых способствовали увеличению частоты выживания данного контингента и вместе с тем оказали существенное влияние на течение БЛД.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить спектр и исходы ГЛА у недоношенных младенцев с БЛД, родившихся в последнее десятилетие.

Методы и ход исследования.
С 1998 г. по 2006 г. в детской больнице г. Бостон (США) было проведено ретроспективное исследование 42 недоношенных (≤ 32 недели гестации) младенцев с БЛД, у которых в возрасте >2 месяцев была диагностирована ГЛА.

У всех младенцев изучения диагноз ГЛА основывался на данных эхокардиографии (Эхо-КГ). В зависимости от значений систолического давления в правом желудочке (СДПЖ) сердца, оцененного по трикуспидальной регургитации и по положению межжелудочковой перегородки, выделялись 3 степени ГЛА: 1) < 50% системного артериального давления (САД) – лёгкая ГЛА; 2) ≥ 50%, но < 100% САД – умеренная ГЛА и 3) ≥ 100% САД – выраженная ГЛА.

13 пациентов с тяжёлой БЛД и выраженной ГЛА подверглись сердечному зондированию. У них было определёно отношение лёгочного сосудистого сопротивления (ЛСС) к поверхности тела - индекс ЛСС (в Wood единицах [WUs]) = (давление в лёгочной артерии [ЛА] – давление в левом предсердии [мм рт. ст.]) / индекс лёгочного кровотока (литр в 1 мин./1 м2). Кроме того, у этих детей тестировалась реактивность сосудов лёгких путём назначения 100% кислорода и последующего применения ингаляционного оксида азота (iNO) .

Результаты.
Из 42 детей, включённых в исследование, были 21 мальчик и 21 девочка. Срединный гестационный возраст (ГВ) при рождении составил 26 недель (диапазон: 23 - 32 недели), срединный вес при рождении (ВР) - 701 г (диапазон: 355 - 1320 г). У 11 (26%) пациентов отмечалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР) при рождении, которая была определена как ВР < 3-ей перцентили для ГВ.

ГЛА диагностировалась в срединном послеродовом возрасте 4,8 месяцев (диапазон: 2,6 - 79 месяцев). У 6 детей (все с умеренной ГЛА) на электрокардиограммах не было выявлено признаков гипертрофии правого желудочка. Во время постановки диагноза у 15 (36%) пациентов имелась выраженная ГЛА, у 23 (55%) – умеренная и у 4 (9%) – лёгкая ГЛА. У 8 пациентов тяжесть ГЛА прогрессировала в течение периода изучения; у 28 детей - уменьшалась. У 18 (43%) пациентов ГЛА отмечалась лишь в некоторый момент в течение периода изучения. У детей со ЗВУР вероятность выраженной ГЛА была выше, чем у детей без ЗВУР (8 из 11 пациентов [73%] против 10 из 31 пациентов [32%]; отношение рисков [ОР]: 5.6; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,2 – 25,7; P = 0,03).

У пациентов, которые подверглись зондированию, тест на реактивность лёгочных сосудов был выполнен с 100%-ым кислородом (n = 12) и/или 80 ppm iNO (n = 13). Среднее значение давления в ЛА составило 43 + 8 мм рт. ст., средний индекс ЛСС - 9,9 + 2,8 WUs, среднее отношение ЛСС/системное сосудистое сопротивление (ССС) – 0,51 + 0,18. У 12 из 13 пациентов давление в ЛА и ЛСС при использовании вазодилятаторов уменьшились, но оставались повышенными. При назначении 100% кислорода было отмечено существенное снижение индекса ЛСС (7,9 + 3,8 WUs; уменьшение 29% + 28% от базовых значений), при дополнительном назначении 80 ppm iNO - небольшое уменьшение индекса ЛСС (6,4 + 3,1 WUs) и существенное снижение среднего давления в ЛА, СДПЖ и отношения ЛСС/ССС.

Среди пациентов с нормализовавшимся индексом ЛСС (< 4 WUs) после испытания вазодилятатором как исключение было 3 ребёнка с септальными дефектами, у которых давление в ЛА оставалось повышенным, но лево-правое шунтирование и лёгочный кровоток увеличились. У этих 3 детей лёгочное/системное отношение кровотока увеличилось с 1,1 - 1,3 до 1,7 - 2,1 при назначении 100% кислорода + 80 ppm iNO.

Данные о выживании пациентов были получены в среднем в течение 5,2 месяцев (диапазон: 0,1 - 98 месяцев) после диагностики ГЛА в срединном возрасте 10,9 месяцев (диапазон: 5,1 - 101 месяц). 16 (38%) пациентов умерли в течение следующего периода, 13 - в течение 2 месяцев после установления диагноза. У 14 пациентов ГЛА была главной причиной смерти, часто совместно с дыхательной недостаточностью. Остальные 2 ребёнка с лёгкой ГЛА умерли из-за дыхательной недостаточности (n = 1) или сепсиса (n = 1).

Частота выживания детей с диагнозом ГЛА составила 85% + 6 % в течение 1 месяца, 70% + 7% - 2 месяца, 64% + 8 - 6 месяцев, 61% + 8% - 1 года и 52% + 11% - 2 - 3 лет. Короткая продолжительность жизни детей была независимо и значительно связана с продолжительностью выраженной ГЛА (P = 0,003), ЗВУР (P = 0,03), применением высокочастотной вентиляции (P = 0,05) и СДПЖ ≥ САД (P = 0,065). Тяжёлая БЛД не была связана с ухудшением выживания. При многомерном регрессионном анализе выраженная ГЛА (P = 0,003) была единственным независимым предиктором для смерти детей с БЛД. Частота выживания пациентов с выраженной ГЛА в 1 месяц составила 65% +12%, в 6 месяцев - 44% + 12%, в 1 год - 37% + 12% и в 2 и 3 года - 25% + 13%; у детей с лёгкой и умеренной ГЛА в 1 месяц - 100% и в 6 месяцев - 78% + 9%.

Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что у недоношенных детей с БЛД и серьёзной ГЛА наиболее высок риск смерти, особенно в течение первых 6 месяцев после диагностики ГЛА.
По мнению авторов, развитию ГЛА у данного контингента способствует ЗВУР. Кроме того, имеется связь между тяжёлой БЛД и выраженной ГЛА, которая, в свою очередь, является независимым фактором риска смерти недоношенных детей с БЛД.

Ограничением настоящего исследования стали ретроспективный характер и возможно неполный учёт всех младенцев с БЛД и ГЛА, а также сложность раздельной оценки влияния БЛД и ГЛА на выживание пациентов изучения.

Авторы считают, что необходимо проведение дополнительных исследований для выявления факторов риска и определения эффективных стратегий скрининга и лечения ГЛА у младенцев с БЛД.