Неинвазивные методы исследования у пациентов с подозрением на ИБС часто проводят с целью диагностики наличия или отсутствия ИБС. Коронарная ангиография (КАГ) служит «золотым стандартом» диагностики ИБС или ее исключения, а диагностические возможности неинвазивного теста определяются его чувствительностью (процентом истинноположительных результатов среди ИБС, установленных при коронарной ангиографии (КАГ)), а также его специфичностью (процентом истинноотрицательных результатов среди ИБС, установленных при КАГ). Опубликованные в настоящее время данные по чувствительности и специфичности при исключении ИБС различаются значительно. Существует множество факторов методологической и физиологической природы, влияющих на эти показатели, которые следует учитывать при использовании результатов визуалиазации в целях принятия клинического решения. Влияние методологии неинвазивной диагностики ИБС на чувствительность и точность

а) Исходный уровень. Безусловная точность любого неинвазивного теста для диагностики ИБС зависит от результатов КАГ. Точность любого нового диагностического теста сначала устанавливается у пациентов, которым выполняют коронарную ангиографию. По мере использования теста в рутинной диагностической практике его результаты определяют тех пациентов, которых следует направлять на коронарную ангиографию. Например, пациентам с нарушениями, определенны ми при визуализации миокардиальной перфузии (ВМП), наиболее вероятно будет назначена коронарная ангиография, в отличие от тех, у которых показатели визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) в норме. В этом заключается феномен, называемый «посттестовый исходный уровень», при котором специфичность диагностического теста снижается с течением времени после его внедрения в клиническую практику, и он приобретает роль диспетчера для отбора пациентов, направляемых на ангиографию. Крайним проявлением этого феномена являются случаи, когда на ангиографию направляют только пациентов с выраженными нарушениями, а посттестовый исходный уровень специфичности при этом стремится к нулю: все пациенты с нормальными коронаро-ангиограммами имеют ложноположительные результаты ВМП и не имеют ложноотрицательных.

Тот же феномен искусственно повышает чувствительность теста до 100%, когда все пациенты со стенозами на коронароангиограммах имеют истинноположительные результаты ВМП, а ложноотрицательные — отсутствуют. Такая концепция поддерживает не только ВМП, но также и другие диагностические методы, с помощью которых определяют показания для ангиографии. Концепция «уровня нормальности» была разработана при попытке компенсировать неоднозначность исходного уровня. Нормальность вычисляется подобно специфичности, но учитывает только результаты визуализационного теста у пациентов с клинически низкой или очень низкой предтестовой вероятностью ИБС, независимо от того, направляют их на катетеризацию сердца или нет. Уровень нормальности имеет тенденцию быть выше, чем уровень специфичности.