Роль метаболического синдрома в развитии осложнений сердечно–сосудистых заболеваний.
Последние десятилетия в структуре заболеваний взрослых лиц преобладают хронические неинфекционные заболевания, к числу которых относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), мозговой инсульт, осложнения периферического атеросклероза и СД. В развитии этих заболеваний важную роль играют факторы риска (ФР). Если в 1960–е гг. в качестве основных ФР рассматривались АГ, курение и гиперхолестеринемия (гиперХС), то спустя 30–40 лет эта картина изменилась. В последние годы ожирение, метаболический синдром (МС) и СД выступают в качестве доминирующих нарушений в развитии сердечно–сосудистых и ассоциированных заболеваний [1]. По мнению экспертов ВОЗ, это, в первую очередь, обусловлено увеличением частоты этих нарушений среди трудоспособного возраста [2]. В ближайшие 10–15 лет ожидается прирост метаболических нарушений в среднем на 70% (табл. 1).
Впервые американский ученый G. Reaven в 1988 г. продемонстрировал, что между метаболическими нарушениями имеется тесная патогенетическая связь. Другими словами, инсулинорезистентность (ИР) выступает в качестве запускающего механизма каскада нарушений [3]. Этот симптомокомплекс был обозначен как МС. Согласно современным представлениям, МС является сочетанием абдоминального ожирения (АО), ИР, гипергликемии, дислипидемии, АГ, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления [1].
За последние 20 лет различными международными организациями были предложены определения и критерии диагностики МС, в которых предпочтение отдается тем или иным метаболическим нарушениям. В последние годы, все чаще обсуждается значимая роль АО в определении МС. В частности, эксперты Междуна­род­ной федерации диабета (МФД) рассматривают АО с жесткими отрезными точками окружности талии как основной компонент МС. Однако отрезные точки окружности талии имеют этнические особенности. Например, для американцев применяются значения окружности талия >102 см для мужчин и >88 см женщин, тогда как в Азии значение окружности талии для мужчин и женщин составляют >90 см и >80 см соответственно. Критерии диагностики МС представлены в таблице 2, согласно им наличие двух и больше нарушений в сочетании с АО позволяет диагностировать МС (табл. 2) [1].
Особенности проявлений МС в России
За последние 20 лет проводились многочисленные эпидемиологические исследования по выявлению МС в различных странах мира. Мета–анализ этих исследований продемонстрировал, что среди взрослых лиц МС выявляется от 15 до 25% в зависимости от пола и социально–этнических особенностей. Подобные исследования также позволяют выявить клинические проявления синдрома в конкретной популяции, что является основой разработки профилактических мероприятий [4].
В 2007–2009 гг. Государственный научно–исследовательский центр профилактической медицины сов­местно с Министерством здравоохранения Чувашской Республики впервые в пространстве Восточной Европы и СНГ провели популяционное исследование по вы­явлению МС в случайной выборке взрослых лиц. В ис­следование принимали участие 1800 (749 мужчин и 1051 женщина) человек в возрасте 30–69 лет – жители города Чебоксары. В целом отклик на исследование оказался высоким и составил 88,7% [5].
Во взрослой популяции отдельно взятого города Приволжского федерального округа по критериям ATP III (критерия диагностики МС в США, 2001 г.) МС выявлен у 314 человек, что составляет 20,6%. Среди женщин МС имеет место у 226 (23,8% от общего числа женщин), тогда как среди мужчин – у 88 чел. (14,2% от общего числа мужчин). Анализ распространенности МС как среди мужчин, так и среди женщин в различных возрастных категориях показывает, что с возрастом частота МС увеличивается. Среди женщин МС распространен на 40% чаще, что особенно заметно в двух возрастных категориях: 50–59 и 60–69 лет.
С целью определения особенностей клинических проявлений МС среди взрослых россиян нами были проанализированы гемодинамические и антропометрические показатели, включая индекс массы тела и окружность талии, параметры липидного обмена, а также пока­затели углеводного обмена, как среди мужчин, так и среди женщин. В целом компоненты МС встречаются в такой последовательности: 68,8% – низкий уровень ХС ЛВП, 65,3% – гипертриглицеридемия, 65% – АО по критериям ATP III, 65% – АГ и 45,2% – гипергликемия (30% предиабет и 15,2% сахарный диабет 2–го типа). Интересно, что около 76% пациентов с МС имеют гиперХС, что усиливает риск развития сердечно–сосудистых осложнений. На момент осмотра у каждого четвертого пациента с МС зарегистрированы различные сердечно–сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом [5].
Основные принципы коррекции МС
Согласно рекомендациям МФД, терапия, направленная на коррекцию МС, должна быть агрессивной, поскольку основная ее цель – снижение риска ССЗ и СД [1].
Первой ступенью лечения МС является изменение образа жизни. Это включает в себя:
– умеренное снижение калорийности суточного рациона питания (в первый год снижение массы тела должно составить 5–10%);
– умеренное увеличение физической активности;
– изменение диеты.
Необходимо подчеркнуть, что употребление алкоголя при выраженной гипертриглицеридемии и АГ может ухудшать клиническую манифестацию МС. В остальных случаях допускается ежедневный дозированный прием алкогольных напитков (50 г водки и коньяка или 150 г красного сухого вина). Доказано, что малые дозы алкоголя увеличивают уровень антиатерогенного ХС ЛВП.
Изменение образа жизни является естественным, экономичным и безопасным путем снижения выраженности проявлений и осложнений МС. Потенциал немедикаментозных мероприятий огромен, что часто недооценивается врачами и пациентами.
Результаты американского и финского исследований по профилактическому вмешательству свидетельствуют, что снижение массы тела на 7%, включая увеличение физической активности (еженедельные физические тренировки продолжительностью 150 мин.) снижает риск развития СД на 58% среди лиц с предиабетом в сочетании с избыточной массой тела или ожирением.
Медикаментозное вмешательство осуществляется у тех лиц, у которых изменение образа жизни не приводят к желаемым результатам и которые по–прежнему остаются в группе высокого риска ССЗ [1,6]. Для коррекции МС применяют лекарственные средства для лечения его отдельных компонентов:
– препараты для коррекции ИР и гипергликемии (метформин, акарбоза);
– препараты для коррекции избыточного веса (орлистат);
– антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты кальция и т.д.);
– препараты для лечения атерогенной дислипидемии (статины, фибраты).
Каждая группа препаратов, воздействуя на те или иные нарушения, в конечном счете приводит к снижению сердечно–сосудистых событий в среднем на 30–35%. Следовательно, для улучшения прогноза пациентов с МС необходимо применение сочетания не­скольких препаратов с различными механизмами действия (например, одновременное применение антигипертензивных, липидснижающих и антигипергликемических препаратов). Такая тактика способствует снижению сердеч­но–со­судистых осложнений более чем на 50%.
Для оценки эффективности проведенной терапии роль самоконтроля основных показателей МС в домашних условиях неоспорима [6].
Значимость самоконтроля в оценке эффективности лечения:
фокус на самоконтроль АД
и гликемии в домашних условиях
Актуальность самоконтроля основных показателей как при МС, так и при других хронических заболеваниях обусловлена несколькими причинами.
Во–первых, хронические заболевания протекают длительно и медленно прогрессируют на протяжении жизни.
Во–вторых, самоконтроль в домашних условиях является неотъемлемой частью оценки эффективности лечения. И наконец, самоконтроль – одно из условий хорошей приверженности к лечению и профилактики осложнений.
В настоящее время только у компании OMRON существует широкий арсенал приборов для самоконтроля показателей основных компонентов МС, включая АД, абдоминальное отложение жира, уровень глюкозы, триглицеридов (ТГ) и холестерина [7].
Согласно международным рекомендациям, самоконтроль артериального давления (СКАД) рассматривается как ценное дополнение к клиническому контролю артериального давления (АД) при диагностике АГ и контроле эффективности лечения. В целом самоконтроль АД показан при подозрении на изолированную клиническую АГ, при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при резистентной АГ. Этот метод имеет большую актуальность при диагностике и лечении АГ у беременных, у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых лиц [8].
Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для практического использования рекомендуются только те, которые успешно прошли клиническую верификацию; в настоящее время она выполняется по 3 стандартным протоколам – AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH 2001 (Европейский Союз). Следует отметить, что в настоящее время далеко не все приборы, имеющиеся в продаже, прошли тестирование согласно стандартным протоколам. К полностью удовлетворяющим критериям качества, прошедшим клиническую верификацию и апробацию в том числе и в Российском кардиологическом науч­но–производственном комплексе, относятся широко применяемые приборы компании OMRON (OMRON M10–IT, OMRON M6, OMRON M6–Comfort, OMRON M3–Expert) – автоматические тонометры с технологией интеллектуального измерения IntelliSense, позволяющей исключить избыточную компрессию и повторное нагнетание, обеспечить максимальное нагнетание в манжете и получить максимально точный результат, а также отдельные модели приборов других фирм–про­из­водителей [9].
В последние годы большое значение придается комплектации приборов соответствующими типами манжет. Это в первую очередь важно для исключения характерных ошибок завышения АД, которые возникают при использовании стандартной средней взрослой манжеты у лиц с охватом плеча более 33 см. По данным Рогозы А.Н., в России таковых около 35%. Наряду с этим отмечается прогресс в совершенствовании конструкции манжет. Появились манжеты со «складчатой» формой боковых ребер пневмокамер. Этим достигается не только более равномерная компрессия плеча, но и снижение дискомфорта от компрессионных воздействий. Модели тонометров OMRON комплектуются веерообразными манжетами Fan–Shaped, что позволяет учесть коническую форму руки и добиться равномерного распределения давления, обеспечивая тем самым максимально точное измерение. Тонометры М6–Comfort, М10–IT, i–С10 комплектуются «универсальной» манжетой Comfort­Cuff – благодаря плотной вставке она легко накладывается на руку и снижает до минимума болевые ощущения от сдавливания руки. Используется для измерения АД на конечности с длиной окружности от 22 до 42 см.
Все последние модели ведущих компаний–производителей имеют собственные запатентованные так называемые индикаторы нерегулярного пульса с алгоритмами работы различной сложности. Одни из них только указывают на нарушение регулярности любой природы в регистрируемых пульсограммах (в том числе и из–за артефактов), другие претендуют на выявление событий, преимущественно связанных с нарушениями ритма сердца (OMRON М 6). Они, несомненно, полезны для выделения тех измерений АД, которые требуют особого внимания при интерпретации. Кроме того, можно согласиться и с рекомендациями компаний–разработчиков – при появлении часто повторяющихся подобных сообщений на дисплее прибора целесообразно обратиться к врачу. Повышенные удобства в работе приборов создает увеличенная «память» (обычно до 90 измерений). Она часто подразделяется на два независимых блока для возможности хранения и просмотра данных двух пациентов, что весьма удобно при самоконтроле АД двумя членами семьи. При этом некоторые приборы обеспечивают сохранение в памяти не только значений АД и ЧСС, но и точного времени и даты измерения. Для получения более устойчивых значений АД применяется автоматическое усреднение нескольких измеренных значений. Эта функция доступна в большинстве современных моделей приборов. Особого внимания заслуживает оригинальная «интеллектуальная» система IntelliSense (OMRON), которая дает следующие преимущества:
• определяет уровень компрессии с учетом систолического АД в момент измерения;
• скорость измерения автоматически регулируется и зависит от ЧСС, САД и ДАД;
• анализирует пульсовую волну на фазе компрессии и фазе декомпрессии, что позволяет повысить точность измерения у пациентов с нарушением ритма сердца [9].
С целью самоконтроля уровня глюкозы в домашних условиях широко применяются переносные приборы – глюкометры [7]. Ценность этого метода при МС заключается в том, что возможно определение уровня глюкозы как натощак, так и после еды. Известно, что постпрандиальная гипергликемия (высокий уровень глюкозы после приема пищи) характерная для пациентов с предиабетом, также является независимым ФР сердечно–сосудистых заболеваний.
Если рассматривать все представленные в России глюкометры с технической точки зрения, их можно разделить на несколько видов [10].
Фотометрия – с помощью фотоэлемента прибор определяет изменение цвета, пропорциональное содержанию глюкозы в образце крови, происходящее в результате химической реакции ферментов тест–по­лоски с глюкозой в исследуемой капле крови.
Амперометрическая электрохимия – прибор измеряет силу тока, возникающего в процессе химической реакции ферментов тест–полоски и глюкозы в исследуемом образце крови, в определенный момент времени.
Кулонометрическая электрохимия – прибор измеряет общий заряд электронов, выделяющихся в процессе химической реакции ферментов тест–полоски и глюкозы в исследуемом образце крови, что позволяет получать достоверный результат, используя очень маленькую капельку крови – технология запатентована и присутствует только в глюкометрах FreeStyle, на базе которого выпускается глюкометр OMRON Optium Omega. Система для кулонометрии FreeStyle (OMRON Optium Omega) использует очень низкий приложенный потенциал, обеспечивая точные результаты, используя самый маленький в мире объем пробы крови – 0,3 мкл. Так как капля крови требуется очень маленькая, проколы пальцев практически безболезненны и просты в использовании.
Кулонометрия минимизирует влияние температуры, высоты над уровнем моря, гематокрита и распространенных веществ, оказывающих помехи. Результаты точны при высокой или низкой температуре окружающей среды, на высоте до 3048 м над уровнем моря. Результаты в меньшей степени подвержены влиянию гематокрита, например при беременности, анемии, у хронических курильщиков или при недостатке питательных веществ.
Необходимо подчеркнуть, что тест–полоски к глюкометру OMRON Optium Omega, содержащие в качестве фермента глюкозодегидрогеназу, не подвергаются влиянию со стороны кислорода. Цикл происходящих реакций с участием глюкозодегидрогеназы имеет ряд особенностей, поэтому кислород здесь не влияет на результат измерения, как в случае с глюкозоксидазой.
Заключение
МС является серьезной проблемой в современной кардиологии. Однако в настоящий момент МС должен рассматриваться как междисциплинарная проблема, поскольку часто встречается в практике эндокринологов, ревматологов, гастроэнтерологов, гинекологов и урологов. Актуальность проблемы заключается в том, что МС имеет высокую распространенность среди лиц трудоспособного возраста и ожидается его прирост в ближайшее 10–15 лет, что способствует увеличению осложнений сердечно–сосудистых и других ассоциированных хронических заболеваний.
Разработка и внедрение эффективных мер профилактики могут улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Самоконтроль основных показателей МС в домашних условиях, включая измерение уровня глюкозы и АД, является важным звеном оценки проводимой терапии. Этот метод контроля лечения также увеличивает приверженность пациентов к лечению. Для обеспечения комплексного подхода в контроле эффективности лечения МС компания ОМРОН разработала приборы, позволяющие любому человеку, независимо от возраста и медицинской квалификации, самостоятельно и быстро контролировать основные факторы риска: тонометры OMRON, глюкометры OMRON Optium Omega, жироанализаторы.
Таким образом, перед нами открываются новые перспективы для улучшения качества диагностики и лечения жертв «эпидемии» XXI в.
Литература
1. Alberti K.G., Eckel R.N., Grundy S.M., Zimmet P.Z., Fruchart J–C., Smith S.C. Harmonizing the Metabolic syndrome. Circulation.2009; 120: 1640–1645
2. Wild S, et al. WHO Fact sheet N°311. Diabetes Care 2004;27:1047–1053
3. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595–1607
4. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома // Кардиология. 2004; №9 (том 44): 4–8
5. Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Евдокимова А.А., Оганов Р.Г. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 1: 10–14
6. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Издательство Media Medica, Москва 2004; 48–139
7. Национальные клинические рекомендации (Издание ВНОК). Из–во Силицея–Полиграф. Москва 2009: 300–301
8. Parati G, Pickering TG. Home blood–pressure monitoring: US and European consensus. Lancet. 2009; 373: 876–8
9. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Рогоза А.Н. Метод самоконтроля артериального давления (возможности и ограничения). CONSILIUM MEDICUM. 2007; Том 8 ( № 11): 52–55
10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(Suppl. 1 ): S4–S36.