РОЛЬ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

При стенокардии возраст накладывает определенный отпечаток на ее клинические проявления, и его следует принимать во внимание при диагностике заболевания. К сожалению, в клинической практике этот фактор учитывают очень односторонне: у пожилых больных и тем более престарелых диагноз ИБС (ишемическая болезнь сердца) ставят априорно, исходя из того, что у больного должен быть более или менее выраженный коронарный атеросклероз. Однако наличие коронарного атеросклероза не равнозначно диагнозу ИБС. Гипердиагностика ИБС (ишемическая болезнь сердца) у лиц пожилого и старческого возраста приводит к тому, что не распознаются другие заболевания, которые обусловливают нарушения сердечной деятельности - аритмии, сердечная недостаточность. Причиной сердечной патологии у больных пожилого возраста часто бывают эндокринные нарушения, кифосколиоз, хронические неспецифические заболевания легких, анемия, гипопротеинемия, нерациональное питание и др.

У лиц пожилого и старческого возраста ИБС (ишемическая болезнь сердца) часто бывает бессимптомной, или малосимптомной. Распознавание приступа стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых и особенно у стариков нередко вызывает значительные трудности из-за атипичности ИБС. К особенностям клинических проявлений коронарной недостаточности у пожилых относятся постепенное начало, менее яркая эмоциональная окраска стенокардии, большая длительность приступа, чем у людей среднего возраста. Стенокардией следует считать те кратковременные болевые ощущения, которые возникают после напряжения, эмоций и проходят в покое после приема антиангинальных препаратов. Во многих случаях ангинозный синдром выражается только ощущением давления и легкой ноющей боли за грудиной. У пожилых и престарелых значительно чаще наблюдаются безболевые формы ИБС. При этом эквивалентом боли являются приступы одышки, сердечной астмы, аритмий.
Иногда не болевые ощущения и не приступы одышки, а затруднение глотания, ощущение давления и остановки пищи в пищеводе и за грудиной могут быть проявлениями ангинозного приступа.

Более частые атипичные проявления ИБС (ишемическая болезнь сердца) у людей пожилого и старческого возраста зависят от того, что атеросклероз коронарных артерий развивается медленно на фоне слабой вазомоторной реактивности и снижения метаболизма в сердечной мышце.

Отсутствие жалоб на боль, характерную для стенокардии, в ряде случаев может быть обусловлено возрастным изменением психики больного, ослаблением психических реакций. Разумеется, не все боли в груди, особенно длительные и постоянные, нужно относить к стенокардии. У лиц пожилого и старческого возраста особенно часты изменения позвоночника, которые сопровождаются болевыми ощущениями в грудной клетке и суставах конечностей. В этих случаях особенно важно учитывать не только локализацию и иррадиацию боли, но и ее длительность, условия возникновения и прекращения, эффективность антиангинальных средств, что обеспечивает правильную дифференциальную диагностику. Надо учитывать возрастные особенности поведения больного в быту и на производстве. Пожилые люди привычно щадят себя, не допуская "пиковых" нагрузок. Их питание менее атерогенно, чем у молодых. Большая распространенность и выраженность стенозирующего коронарного атеросклероза у пожилых, как правило, компенсируются хорошо развитым коллатеральным кровообращением.
У лиц молодого возраста диагностика стенокардии может вызывать затруднения по ряду причин. Чем человек моложе, тем он менее склонен придавать значение боли в области сердца. В свою очередь врачи психологически бывают не подготовлены к тому, чтобы диагностировать стенокардию или инфаркт миокарда у 16 - 20-летнего пациента. Из-за этого часто пропускаются вполне типичные проявления заболевания, которые принимаются за функциональные нарушения сердечной деятельности.
Поражение коронарного русла у лиц молодого возраста чаще локальное, в связи с чем признаки стенокардии появляются лишь при высоких физических и эмоциональных нагрузках (ФК 1 или II). Хорошая физическая тренированность приводит к тому, что при велоэргометрической пробе устанавливается высокая толерантность к нагрузкам. Однако надо учитывать, что у пациентов с семейной гиперхолестеринемией уже в молодом возрасте развивается распространенный стенозирующий коронарный атеросклероз, проявляющийся клиникой тяжелой стенокардии.

У женщин основные клинические проявления ИБС те же, что и у мужчин. Среди клиницистов-практиков распространено ошибочное представление, что клиническая картина ИБС у женщин имеет ряд особенностей. Это представление сложилось на основе клинических наблюдений за женщинами, поступающими в стационар с жалобами на боль в области сердца (нетипичный для стенокардии болевой синдром), у которых на ЭКГ выяв ляются неспецифические изменения (чаще отрицательные зубцы Т). Функциональные нагрузочные пробы и коронарография позволяют отвергнуть у этих больных диагноз ИБС.
Еще сильнее ошибочная психологическая установка врачей на невозможность стенокардии у молодых женщин. ИБС все чаще встречается у лиц молодого возраста, в том числе у женщин. При обследовании женщин, особенно молодых, необходим направленный расспрос для выявления факторов риска. Наследственная гиперлипопротеидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием гормональных контрацептивных препаратов, спонтанные дизовариальные расстройства (в частности, болезнь Штейна - Левенталя и другие формы склерокистоза яичников), курение, профессиональная деятельность, связанная с психоэмоциональными перегрузками, повышают вероятность развития ИБС у женщин.

Жалобы и анамнез стенокардии у женщин могут маскироваться кардиалгиями, связанными с нейроциркулярной дистонией. Ведя целенаправленный осмотр, врач должен в весьма хаотичной симптоматике кардиалгий находить типичные признаки стенокардии. Особенно сложно диагностировать изолированную спонтанную стенокардию.

У детренированных лиц, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих низкую толерантность к физической нагрузке, появление стенокардии еще больше снижает переносимость нагрузки. Очень часто такие больные прекращают велоэргометрическую пробу из-за усталости. Из-за чрезмерной реакции пульса на нагрузку у детренированных лиц диагностические критерии велоэргометрической пробы достигаются раньше, чем у тренированных. Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы у детренированного больного, определяемые по уровню переносимых нагрузок, ниже, чем у больных с аналогичным поражением коронарных артерий.

У лиц, адаптированных к регулярным высоким физическим нагрузкам (спортсмены, лица тяжелого физического труда), стенокардия может проявляться только при больших нагрузках. В противоположность детренированным пациентам возможна ошибочная недооценка тяжести состояния у тренированных. Переносимость нагрузок лучше, чем у остальных больных с аналогичным поражением коронарных артерий. К этому надо добавить нередкое снижение мышечной болевой чувствительности у лиц, привыкших к большим физическим нагрузкам. Адаптированность к нагрузкам не исключает наличия ИБС. Клинические проявления стенокардии зависят также от личных особенностей больного, определяющих формирование невротических реакций. У многих больных стенокардией отмечаются повышенная раздражительность и эмоциональная возбудимость, в результате чего приступы стенокардии чаще возникают в ответ на психоэмоциональные, чем на физические, нагрузки. У части больных ИБС развивается астенодепрессивное психическое состояние в сочетании с кардиофобическим синдромом. Такое состояние часто развивается у больных с болью в грудной клетке, не связанной с ИБС. Сопутствующие кардиалгии часто играют более важную роль в формировании астеноневротических и депрессивно-ипохондрических состояний, чем приступы стенокардии.
Личностные особенности больного (психологический тип А) иногда формируют своеобразное отношение к заболеванию. Больные вопреки рекомендациям врача часто без особой необходимости допускают пороговые нагрузки, приводящие к приступам стенокардии. У таких больных общее число приступов в среднем за день больше, чем у больных стенокардией того же функционального класса. Такой стиль поведения имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение. При оценке клинических проявлений стенокардии необходимо учитывать воздействие факторов внешней среды - холода, сильного ветра, разреженной атмосферы. У больных со стенокардией ФК III и IV эти факторы способны вызвать приступ стенокардии даже в условиях физического покоя. В остальных случаях факторы внешней среды потенцируют возникновение приступа стенокардии, вызванного физической и психоэмоциональной нагрузкой, чаще при профессиональной деятельности. Так, машинист тепловоза, страдающий стенокардией, напряжения ФК I, может не испытывать приступов в при вычных климатических условиях средней полосы и даже не знать о своей болезни. Однако работа в снежной пурге и полярной ночи может привести к появлению приступов стенокардии. Аналогично переноска тяжестей вызывает приступы стенокардии в высокогорье. Влияние факторов внешней среды на клинические проявления стенокардии осуществляется через предъявление нагрузки на сердечно-сосудистую систему, ведущей к повышению потребности миокарда в кислороде, или путем провоцирования ангиоспастических реакций.

Адаптация к неблагоприятным воздействиям внешней среды ослабляет гемодинамические реакции.

Воздействие внешней среды нужно учитывать тогда, когда необходимо установить, спровоцировано обострение заболевания или оно было спонтанным (что присуще нестабильной стенокардии). При сборе анамнеза нужно учитывать переезд больного в иную климато-географическую зону (Заполярье, высокогорье), резкие изменения погоды, присущие, например, муссонному климату Дальнего Востока. Сезонные обострения стенокардии напряжения связаны преимущественно с зимней ветреной погодой, а спонтанной - с началом весны и осенним сезоном. Кроме прямого воздействия погоды, на состояние больного стенокардией влияют геофизические факторы (изменения солнечной активности, магнитные бури и т. п.) через изменения вегетативных реакций. Некоторые больные, так называемые метеопаты, связывают появление и учащение приступов стенокардии с перепадами атмосферного давления, изменениями погоды. Значение факторов внешней среды не следует переоценивать, поскольку они редко бывают подлинной причиной обострения ИБС.