Желудочковая тахикардия представляет собой три и более следующих подряд желудочковых импульса с частотой 120 в минуту.

Симптомы желудочковой тахикардии зависят от длительности и варьирует от полного отсутствия ощущений и чувства сердцебиения до гемодинамического коллапса и смерти. Диагноз устанавливают по данным ЭКГ. Лечение желудочковой тахикардии, за исключением очень коротких эпизодов, включает кардиоверсию и антиаритмические препараты в зависимости от симптомов. При необходимости назначают длительное лечение с применением имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Некоторые эксперты пользуются значением 100 сокращений в минуту как лимит для желудочковой тахикардии. Повторяющийся желудочковый ритм с меньшей частотой называют усиленным идиовентрикулярным ритмом, или медленной желудочковой тахикардии. Обычно это состояние бывает доброкачественным и не требует лечения до появления гемодинамических симптомов.

Большинство пациентов с желудочковой тахикардией имеют существенную сердечную патологию, преимущественно перенесенный инфаркт миокарда или кардиомиопатию. Электролитные нарушения (особенно гипокалиемия или гипомагниемия), ацидоз, гипоксемия и побочное действие лекарственных средств могут также вносить свой вклад в развитие желудочковой тахикардии. Синдром удлиненного интервала Q-T (врожденный или приобретенный) ассоциируется с особой формой желудочковой тахикардии, называемой тахикардией по типу «пируэт» (torsades depointes).

Желудочковые тахикардии могут быть мономорфными или полиморфными, устойчивыми или неустойчивыми. Мономорфная желудочковая тахикардия возникает из единичного аномального фокуса или дополнительного проводящего пути и бывает регулярной, с появлением одинаковых комплексов QRS. Полиморфная желудочковая тахикардия возникает из нескольких различных фокусов или проводящих путей и бывает нерегулярной, с различающимися комплексами QRS. Неустойчивая желудочковая тахикардия длится < 30 с, устойчивая - 30 с или прекращается быстрее вследствие развития гемодинамического коллапса. Желудочковая тахикардия часто переходит в фибрилляцию желудочков с последующей остановкой сердца.
Симптомы желудочковой тахикардии

Недолгая желудочковая тахикардия или желудочковая тахикардия с малой частотой может протекать бессимптомно. Устойчивая желудочковая тахикардия практически всегда приводит к развитию ярких симптомов, таких как сердцебиение, признаки гемодинамической недостаточности или внезапная сердечная смерть.
Диагностика желудочковой тахикардии

Диагноз устанавливают по данным ЭКГ. Любую тахикардию с широким желудочковым комплексом (QRS 0,12 с) следует расценивать как желудочковую тахикардию до того момента, пока не будет доказано обратное. Диагноз подтверждается при выявлении на электрокардиограмме диссоциации зубцов Р, растянутых или захваченных комплексов, однонаправленности комплекса QRS в грудных отведениях (конкордантность) с дискордантным зубцом T (направленным против направления желудочкового комплекса) и фронтального направления оси QRS в северо-западном квадранте. Дифференциальную диагностику проводят с суправентрикулярной тахикардией, сочетающейся с блокадой ножки пучка Гиса или с дополнительным путем проведения. В то же время, поскольку некоторые пациенты переносят желудочковую тахикардию на удивление хорошо, заключение, что хорошо переносимая тахикардия с широким желудочковым комплексом должна быть суправентрикулярной, является ошибкой. Применение препаратов, используемых при суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем), у больных с желудочковой тахикардией может приводить к гемодинамическому коллапсу и смерти.
Лечение желудочковой тахикардии

Экстренное лечение желудочковой тахикардии. Лечение зависит от симптоматики и продолжительности желудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия с артериальной гипертензией требует синхронизированной прямой кардиоверсии с силой 100 Дж. Стабильная устойчивая желудочковая тахикардия может поддаваться лечению внутривенными препаратами, обычно лидокаином, который быстро действует, но и быстро инактивируется. При неэффективности лидокаина можно назначить прокаинамид внутривенно, но введение может занимать до 1 ч. Неэффективность прокаинамида служит показанием к кардиоверсии.

При неустойчивой желудочковой тахикардии нет необходимости в экстренном лечении до тех пор, пока сокращения не становятся очень частыми или приступы достаточно длинными, чтобы приводить к появлению симптоматики. В таких случаях назначают противоаритмические препараты, как и при устойчивой желудочковой тахикардии.
Длительное лечение желудочковой тахикардии

Главная задача - предотвращение внезапной смерти, а не простое подавление аритмии. Лучшим образом этого достигают имплантацией кардиовертера-дефибриллятора. В то же время решение вопроса, кого лечить, всегда бывает сложным и зависит от выявления потенциально угрожающих жизни желудочковых тахикардий и тяжести основной сердечной патологии.

Длительное лечение не используют, если выявленный приступ желудочковой тахикардии является следствием преходящей (например, в течение 48 ч после развития инфаркта миокарда) или обратимой (нарушения, связанные с развитием ацидоза, электролитный дисбаланс, пораритмический эффект антиаритмических препаратов) причины.

При отсутствии преходящей или обратимой причины больные, имевшие приступ устойчивой желудочковая тахикардия, обычно нуждаются в ИКДФ. Большинство пациентов с устойчивой желудочковой тахикардие и выраженной структурной патологией сердца должны также получать бета-адреноблокаторы. Если использование ИКДФ невозможно, предпочтительным противоаритмическим препаратом должен быть амиодарон для предотвращения внезапной смерти.

Поскольку неустойчивая желудочковая тахикардия - маркер увеличения риска внезапной смерти у больных со структурной патологией сердца, такие пациенты (особенно с фракцией выброса менее 0,35) нуждаются в дальнейшем обследовании. Появляются данные о необходимости имплантировать ИКДФ таким больным.

Если необходимо предупреждение ЖТ (обычно у больных с ИКДФ, страдающих от частых эпизодов желудочковой тахикардии), применяют антиаритмические препараты, радиочастотную или хирургическую абляцию аритмогенных субстратов. Может использовать любой противоаритмический препарат la, lb, lc, II, III классов. Поскольку b-адреноблокаторы безопасны, при отсутствии противопоказаний они становятся средствами выбора. Если необходим другой препарат, назначают соталол, затем амиодарон.

Катетерную радиочастотную абляцию чаще проводят больным, имеющим желудочковую тахикардию с четко выявляемыми источниками [например, желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка, левая септальная желудочковая тахикардия (желудочковая тахикардия Белассена, верапамил-чувствительная желудочковая тахикардия)] и в остальном здоровым сердцем.